经硬膜颈椎间盘显微切除椎管扩大成形术长期疗效良好

2013-07-30 16:42 来源:丁香园 作者:phdyhm
字体大小
- | +

颈椎间盘突出(Cervical disc herniation,CDH)是临床上较为常见的脊柱疾病之一,发病率仅次于腰椎间盘突出。CDH多见于30岁以上的中壮年,男性多于女性,94%的患者发生在颈5-6椎间隙及颈6-7椎间隙。由于椎间盘突出的部位不同,压迫的组织不同,临床表现也不一致,临床上CDH可分为中央突出型、旁中央突出型和侧方突出型三种类型。颈椎间盘突出目前缺乏特效治疗,故病程迁延,也是临床常见的难治病之一。而对于颈椎间盘突出诊断明确,且伴有神经根或脊髓压迫症状严重的颈椎病患者应及时采取手术治疗。

对颈椎间盘突出合并椎管狭窄的治疗,传统的方法是经后路减压,效果不好时再行前路椎间盘摘除,椎间植骨融合。近年来,经硬膜颈椎间盘显微切除椎管扩大成形术(microsurgical transdural discectomy with laminoplasty,MTDL)作为一种新的手术方式逐渐用于治疗颈椎间盘突出。

MTDL技术由日本学者Fujimoto等于2002年首先报道,其经硬脊膜显微入路为清除突出的椎间盘组织提供了清晰的显露,便于直接观察以防止损伤周围的神经组织。该技术可同时行后路椎间盘切除以及后路颈椎管扩大成形,既能解除突出的椎间盘对脊髓的压迫,又能保留颈椎手术节段的运动功能,因而对于治疗CDH引起的颈椎病具有一定优势。

然而这种技术仍有引起一些潜在手术并发症的风险, 包括医源性术中神经麻痹、脑脊液漏、术后蛛网膜炎、轴性疼痛和脊柱后凸畸形等。为了进一步评价MTDL技术的长期临床疗效以及术后并发症,日本学者Fujimoto等进行了一项长期的回顾性研究,分析了他们在1990 年至1998年间采用MTDL技术治疗的30例病例,并将其中的20例病例纳入为长期随访研究对象,其随访时间均在10年以上。


图1. 颈椎管单开门扩大成形术中暴露的背侧的硬脊膜。上图:背侧的硬脊膜在CDH节段处被纵向切开,但保持蛛网膜的完整性。下图:在硬脊膜与脊髓蛛网膜之间的腔隙内进行手术,齿状韧带(箭头所示)被切断。


图2. 椎间盘切除手术操作演示。


图3. 修复硬脊膜的手术操作演示。

这30例接受MTDL技术治疗的患者,包括21例男性患者和9例女性患者,患者手术时的平均年龄为55岁。30例患者的随访时间至少在2年以上,其中3例患者因非脊柱疾病因素死亡,7例患者因失访而未能进行进一步随访。最后将余下的20例患者纳入为长期随访研究对象,包括12例男性,8例女性,手术时的平均年龄为54岁(年龄范围为37-71岁),平均的随访周期为14.1年(随访周期范围为10-22年)。

20例长期随访患者中,3例为中央突出型CDH,16例为旁中央突出型CDH,1例为侧方突出型CDH,所有患者均出现了明显的颈椎病症状与体征。术后随访采用JOA评分并通过计算JOA评分恢复率(recovery rate,RR)对患者的临床预后进行评价,RR (%) = (术后 JOA 评分 – 术前 JOA 评分) / (17 [正常的功能评分]-术前JOA评分) × 100。此外,作者还通过比较术前、术后与末次随访时的MRI影像以评价椎间盘的退变等级。

表1: 患者的人口学和影像学资料总汇

研究结果发现,20例长期随访患者的术前JOA评分平均为11.8;术后随访中期的JOA评分为15.2,平均随访周期为4.8年;末次随访的JOA评分为15.5分,平均随访周期为14.1年。

JOA评分结果表明,患者术后的JOA评分显著高于术前JOA评分,但术后中期的JOA与末次随访时的JOA评分无显著统计学差异,提示术后的JOA评分可长期保持稳定。20例患者中有11例患者的JOA评分为优秀,6例患者评分为良好,1例患者评分为一般,2例患者的评分为差。末次随访时20例患者的平均恢复率为69%。


​图4. 术前、中期随访、末次随访时的JOA评分比较。

20例患者中只有1例患者术后发生C5神经根麻痹,出现了三角肌和肱二头肌的短暂性无力,并在术后数月内得以恢复。20例患者术后均未出现感染、假性脊膜膨出、脑脊液漏、术后蛛网膜炎、脊柱后凸畸形以及轴性疼痛等并发症。没有一例患者因出现颈神经功能缺失而需再次手术,只有1例患者因腰5骶1腰椎间盘突出而在术后再次行腰椎节段的脊柱手术。

20例患者中有13例患者在末次随访时进行了MRI检查。这13例患者术前的MRI结果显示,椎间盘退变级别为II级的有2例,Ⅲ级有4例,Ⅳ级有5例,V级有2例;末次MRI结果显示,Ⅲ级有1例,Ⅳ级有9例,V级有3例。13例中有7例患者(54%)的椎间盘退变等级进一步增加,但没有一例患者出现颈椎间盘突出复发的情况。


图5.一例51岁男性患者的MRI影像。(A)术前矢状位T1加权;(B) 术前矢状位T12加权;(C) 术前轴向T1加权;(D) 术前轴向T2加权。


图6. 与图5为同一例患者,其在术后14.2年随访时的MRI影像。(A)术前矢状位T1加权;(B) 术前矢状位T12加权;(C) 术前轴向T1加权;(D) 术前轴向T2加权。


图7. 与图5、6为同一例患者,其术后的过屈位(左图)与过伸位(右图)X线影像。

在所有评价MTDL技术临床疗效和并发症的研究中,该研究是迄今为止随访周期最长的一项研究。该研究结果表明,如果能严格按MTDL技术手术指征筛选患者并进行安全规范的操作,其相关的手术并发症较少,且能获得良好的长期疗效。因此,对于CDH引起的颈椎病患者而言,MTDL技术是一个不错的选择。

查看信源地址

编辑: 庞

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论