引言
脊柱融合术，作为广泛用于各类脊柱退行性疾病的治疗方法，迄今已历近 100 年。
1911 年，Albee 与 Hibbs 首次采用脊柱融合术治疗脊柱结核，引出了椎体融合的理念。同年，Hibbs 首次报道了腰椎后侧融合术，奠定了腰椎融合的雏形，随后逐渐演变出 ALIF、PLF、PLIF、TLIF、XLIF、OLIF、DLIF 等。
颈椎融合方面，在 20 世纪 60 年代，由 Robinson 和 Smith 报道的颈前路椎间盘切除术打开了颈椎融合的大门，经过多次演变，最终成为以颈前路减压融合术（ACDF）、后路椎板切除减压、单/双开门、椎板成型术为代表的手术。近些年来，随着上颈椎融合技术的发展，难度及风险颇大的颈椎后路寰枢椎固定融合术也逐渐推广普及。
百思不得其解的问题
然而，随着越来越多的椎体融为一体，一个问题逐渐凸显：相当比例的融合椎体的邻近节段退变（ASD），这其中又有一部分（尤其是滑脱）出现症状而不得不再手术。
对于患者而言，不得不再次经历麻醉和手术的风险，尚不论经济负担与压力；对于医生而言，原本一次手术解决病痛的理念，也受到冲击。究竟是哪里出了问题呢？
案例一
32 岁女性，4 年前行 C5/6 ACDF（左图）；4 年后 C4/5 节段椎间盘突出，进而再次手术（右图）王域沣 手绘提供
案例二
53 岁女性，数年前行 L5/S1 减压融合（A 和 B）；近日 L4/5 滑脱并狭窄（C）；CT 示原手术部位牢固融合（D）；再次手术，延长固定至 L3，但 S1 一根螺钉仍发生了断裂（E 和 F）
一个脊柱运动单元由 2 个相邻的椎体、椎间盘，2 个后方关节突、关节囊和韧带构成，这样的结构确保了脊柱在运动与稳定中的平衡。而椎间盘作为两椎体间的衬垫，缓冲了震荡，将受力合理分布、传递至下个节段。
脊柱运动单元示意图
而开头所述各手术均需切除椎间盘、椎板、关节突等结构的其中之一及以上，因此 ASD 的发生与之摆脱不了干系，大致总结如下：
1. 基于大体标本的生物力学、有限元分析的计算机模拟研究，阐释了邻近节段的力学变化：活动度及不稳定性代偿增高；剪力增加 20%；过伸过屈位椎间盘内压增高至少 45%；运动中心上移；头侧节段应力增高——ASD 多见于融合节段的近端。
2. 从「脊柱矢状序列」的理论来看，融合术后矢状序列对邻近节段的剪力效应，亦是 ASD 重要原因；ASD 骶骨倾斜角的显著减少也映射着矢状序列的紊乱。美国华盛顿大学医学院骨科学者的一项回顾性研究提示 C 5/6 前路融合后颈椎曲度不良可致 ASD 且需手术。
3. 脊柱结构的退变。日本学者发现，随年龄增长，颈椎前凸、骨盆倾斜角和矢状面垂直轴线逐步增大；而腰椎前凸和骶骨倾斜角逐步变小，尤其是 70 岁以上，腰椎前凸和胸椎后凸显著减小，而骨盆倾斜角显著增大。
韩国学者研究发现，L 3/4 关节突退变、峡部裂滑脱，L4/5 融合类型，共同构成 L 4/5 融合后 ASD 的主要危险因素。另有临床研究显示，术前已发生退变的椎间盘在融合术后容易出现 ASD。
4. 上述手术中用到的内植物造成的融合部位局部生化反应也与 ASD 的发生有密切关联。
因此，融合术后 ASD 的发生并不是单一生物力学因素改变所导致，而是多因素共同作用导致的结局。
ASD 防治建议
1. 严格内固定融合的指征。依据瑞典学者 Försth 等通过 RCT 证明：腰椎管狭窄（无论是否有滑脱），减压+融合与单纯减压在术后 2 年和 5 年的疗效相当（I 级证据）。日本学者平均长达 13.9 年的随访研究表明，椎间盘突出融合术的长期疗效等同于单纯椎间盘切除术。
2. 如果确实需要融合，可用微观不稳定评分表格，在术前预测待融合节段的邻近节段退变度。
0～3 分为稳定，4～8 分为功能障碍，9～13 分为微观不稳定
案例三
女性，65 岁，根性痛和跛行，腰 L4/5 退变滑脱并狭窄。手术计划为单节段减压+固定（TLIF）。L3/4 分级评定：6 分，功能障碍；L5/S1：10 分，微观不稳定。
病例术后 1 年随访，腰痛，双侧根性痛及跛行，药物治疗无效，L5/S1 出现 ASD。提示新型分级法的预判有效。
总结
脊柱融合术，尤其内固定融合术所致 ASD，逐渐受到广大脊柱外科医师关注，尽管尚没有完美的方案解决这一难题，但选用合理的术式、恰当的风险评估将有所帮助。
注：本文综合改编自脊柱甘露语林微信公众平台《「邻近节段病」：颈腰椎融合术之窘境》、《邻近节段退变：腰椎融合术之虞》，已获原作者授权。
