经前路胸骨上端入路治疗上胸椎病变的手术技巧

2011-11-13 20:22 来源:丁香园 作者:phdyhm
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上胸椎因其邻近解剖结构复杂,手术显露困难,手术风险和难度较大,因此上胸椎病变的治疗大多采用后路或后外侧入路,而前方手术入路的技术要求更高。前路减压常常采用胸骨切开的低位颈椎前方入路,但这种方式围手术期并发症的发病率往往很高。为了降低前路并发症的发病率,美国学者Michael W. Groff等在J Neurosurg Spine杂志即将发表的一篇文章中,介绍了他们经前路胸骨上端入路治疗上胸椎病变的手术方法和技巧。作者采用了部分胸骨截骨的改良低位颈椎前方入路,并成功地对上胸椎的病变进行前路减压。这种改良的低位颈椎前方入路使胸锁关节与胸骨的完整性得以保留,降低了围手术期并发症的发病率。

手术方法:患者仰卧于Jackson手术床上,肩胛骨下角置一腋窝卷以减少胸椎的生理性后凸。为了确保手术的成功,必须仔细地观察患者的术前影像并通过切线来确定手术入路(见图1)。这便于充分地暴露病变的上胸椎,并在手术节段进行良好的前路减压与重建。皮肤切口上起甲状软骨的水平并沿右胸锁乳突肌内侧缘,经锁骨内侧缘沿胸骨正中线向下延伸,下至路易斯角平面 (见图2)。切开颈阔肌,沿锁骨上内侧缘的附着处水平切开胸锁乳突肌1cm,末端用2-0缝合丝线标记以用于重建。在胸骨上缘切断锁骨间韧带并去除胸骨柄的上1/3,但保留两侧的胸锁韧带以免造成胸锁关节的不稳(见图3)。而切下的胸骨可被保留并在椎间融合时作为自体移植材料。在进行胸骨切除时,胸骨下置一宽的脑带以防损伤胸骨下的大血管。进入胸腔后,通过向两侧牵引头臂静脉、向内侧牵引气管食管并切开椎前筋膜即可暴露上部胸椎。

这一报道证实了改良低位颈椎前方入路能够安全有效地进行的椎体减压和重建,同时不需要破坏锁骨或劈开胸骨,也不会损伤周围的神经血管组织。这种改良的前路手术方法的出现,为上胸椎病变的治疗提供了新的选择,降低前路手术围手术期并发症的发病率。 

 
图1.  T3粉碎性骨折的前路减压与脊柱重建。A: 矢状位CT显示有T3粉碎性骨折。B: 行T3次全切除后采用撑开型椎间融合器重建,术后CT扫描显示前路减压效果良好。

 
图2.  结合部分胸骨劈开的低位颈椎前方手术入路示意图。通过侧向牵引头臂静脉、向内侧牵引气管食管即可暴露上部胸椎。A. = 动脉; V. = 静脉.


图 3.  通过部分胸骨截骨到达上部胸椎的手术入路示意图。


图4.经前路胸骨上端入路手术后医生观察上部胸椎的视角。

图5.图中的数字表示上部胸椎常用的前路手术入路。
入路1: 低位颈椎前方入路
入路2: 结合正中胸骨切开与内侧1/3锁骨切除的改良颈前方入路
入路3: 胸骨劈开术入路
入路4: 保留胸骨并锁骨中段切除的改良低位前方入路
入路5: 高位前方经胸骨(经胸膜)手术入路 

An anterior approach to spinal pathology of the upper thoracic spine through a partial manubriotomy: Technical note

 

编辑: 庞

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