JAMA述评:青少年特发性脊柱侧凸治疗or不治疗

2015-04-29 11:32 来源:丁香园 作者:orthowhq 王海强
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继编者的帖子“青少年特发性脊柱侧凸随访50年:不治疗同样安乐生活”发布以来,引起国内脊柱学术界的广泛关注与激烈探讨。编者的本意是将2003年JAMA的文章精髓,原汁原味的编译过来,将此信息传递给国内千千万万的青少年特发性脊柱侧凸患者及家属。

脊柱学术界的反响比较大,一是表明学术界的前辈和老师们严谨而科学、对患者认真负责的精神,另一方面,也起码表明,2003年JAMA的文章,之前并未引起国内学术界的关注与重视。

十二年后,此问题引发争论,对于我们探求疾病治疗的真谛,对于广大青少年特发性脊柱侧凸患者和家属,无疑是很有裨益的;百家争鸣,崇尚学术争论与探讨,对于科学认真的学术风气,无疑是很有裨益的。编者在在处处,都很尊重自己的老师和前辈,践行《弟子规》“首孝悌,次谨信,有余力,而学文”,因此,编者学术探讨的帖子,欢迎国内各位老师与前辈批评指正。

受丁香园骨科频道主编紫川秀第二之邀,编者将2003年JAMA同一期上,美国约翰霍普金斯大学医学院骨科Sponseller P.D.教授所作的述评,作一介绍,以飨国内的老师和同道。

该述评开篇明义,特发性脊柱侧凸是一类奇特的脊柱疾病,有些病例,畸形明显,对于外观不明显者,医生预判其对患者将来及一生的影响就很重要。Weinstein等里程碑式的报道,有助于医生实现预判。

事实上,Ponseti和Weinstein等学者已经认真的随访青少年特发性脊柱侧凸患者50年,并发表了几篇早期的研究报道(1965年JBJS,1981年JBJS以及2000年JBJS)。而2003年这篇JAMA可能是最后一篇了,因为该患者队列(美国爱荷华大学骨科患者)随访时间长度和跨度已如此之大。

之前脊柱侧凸的研究报道将先天性、神经肌肉型和早发性脊柱侧凸混在一起,从而得出了侧弯高致病率的结论,其实受到其它因素干扰。在本研究中,研究人员将最常见的脊柱侧凸类型,晚发型脊柱侧凸(通常称为青少年特发性脊柱侧凸,AIS)单独作为研究对象,该类侧弯通常10岁以后发病,常为遗传所致。

该患者队列为1948年及之前,在爱荷华大学诊断为青少年特发性脊柱侧凸。本研究中,随访中研究人员花费了很大力气,患者平均年龄已达66岁。该队列排除了原始444例患者中行脊柱融合的58例患者。

研究人员之前曾报道,青少年特发性脊柱侧凸,在骨骼成熟时,如果侧弯度数大于45°,成人后进展缓慢(平均23°),胸椎侧弯时肺功能降低,胸弯大于80°,临床上表现为气促的风险增加。对1981年研究人员终末随访时,36例死亡患者死因的分析,侧弯引起的有3例,且所有3例患者侧弯均大于100°。1981年JBJS的报道中,也有一例患者54岁时死于源于侧弯的慢性肺心病。

患者的生活并未受到很大影响,与对照相比,患者结婚和生子的数量并无差异。绝大多数或是居家者,或是中年工作。抑郁方面的量表测试,患者与对照一样。但背痛比对照更明显,尽管很少需用镇痛药。自我感觉有残疾,由于背痛减少工作的患者数多于对照,身体满意度降低。

该研究有几点值得探讨。原始444例患者中,69例已死亡患者中,20例死因不明。另外,有127例患者无法取得联系而不能获取资料。因此,与普通人群相比,患者队列的疾病相关死亡率的对比,可能更精确于生存率的对比。

另一方面,研究人员在1969年和1981年的报道中,有3例患者自杀,胸弯均超过70°。而且,本研究的117例患者中,包括了侧弯度数小的患者,有些15到20度,是否应该将侧弯重的患者分开研究,值得商榷,因为治疗毕竟针对的是这部分患者。

目前侧弯治疗方法多样,基本可归纳如下:学校筛查,早期预防;支具治疗;45°以上的青少年特发性脊柱侧凸,手术融合治疗,防止成年后加重。绝大多数医生倾向于对胸弯,尤其是60°以上的,进行手术治疗,因为胸弯对肺部的影响。

1992,Lenke报道现代侧弯手术矫正畸形有效,并发症率低,尤其是青少年。然而,编者在之前的帖子中,引用的并发症率23.5%的研究,来自2014年4月发表在JBJS上,美国费城圣地兄弟会儿童医院学者报道的多中心研究(Hoashi JS .et al; Harms Study Group, Cahill PJ. Is there a "July effect" in surgery for adolescent idiopathic scoliosis? J Bone Joint Surg Am. 2014 Apr 2;96(7):e55,参见编者文章:七月效应不影响青少年脊柱侧凸手术安全和效果)。

而且,Sponseller还指出,手术治疗费用很高,术后脊柱其它节段可出现疼痛(参考编者文章:脊柱侧凸术后胸椎平背是腰椎间盘退变危险因素青少年脊柱侧凸后路融合手术过度出血与融合节段多相关)。

目前为止,尚缺乏侧弯患者不治疗,与支具或手术治疗对比的随机临床试验研究(编者在pubmed上检索,输入adolescent idiopathic scoliosis AND randomized trials,27篇文献中,2008年美国的学者,包括本研究研究人员Weinstein SL,“Preference assessment of recruitment into a randomized trial for adolescent idiopathic scoliosis”一文提到对该类患者进行随机支具治疗观察的意愿性,存在问题)。

这一点也是值得国内前辈和同道研究的,国内人口基数大,患者数量多,如果能联合起来,开展一项多中心的、随机临床试验研究,对于探求青少年特发性脊柱侧凸治疗的真谛,还是很有裨益的。

述评最后总结,Weinstein等的研究,为我们给患者建议、制定治疗方案提供了重要信息,有助于我们预测患者将来的可能情况。

对于非重度胸弯的青少年特发性脊柱侧凸患者,不会有死亡率增高的风险。胸弯大于80°的重型侧弯患者,最终可能出现气短或其它肺部问题。中度到大的侧弯(45°以上)进展缓慢。

青少年特发性脊柱侧凸,不治疗,背痛比普通人群多,但通常不会致残。鉴于支具和手术治疗并非没有问题(not problem-free),患者可根据他们的意愿进行选择。将自然病程、治疗的费用、风险,全部告知患者和家长,有助于提高他们在知情的基础上做出选择的能力。

最后,编者谨以此周末辛勤的写作,献给脊柱侧凸的患者和家庭,献给国内脊柱界的前辈、老师和同道,希望脊柱侧凸患者身心安乐,脊柱界尽早获得青少年特发性脊柱侧凸治疗的最佳策略。

【编者按】编者以一名第四军医大学西京骨科医院医者的角度,以一名认真的医学博士的角度,以一名丁香园骨科频道辛勤耕耘的兼职编辑的角度(编者过午不食,晚饭时间基本都用来学术,所以一年编译了一百二十余篇脊柱领域最新的文献,包括Spine,Spine J,JBJS等杂志),以一名科技工研究人员的角度,对青少年特发性脊柱侧凸的问题,做出探讨。希望能起到抛砖引玉的功效。

[紫川秀第二注]:数个礼拜前王海强老师在丁香园骨科频道编译的一篇03年JAMA发布的关于脊柱畸形的文章,由此引发了很多观点尖锐的批评意见。确实,国内搞脊柱畸形的骨科医生确实不多,但搞脊柱畸形的医生也基本都是国内骨科学界的大腕,这也从一个侧面印证了脊柱畸形是个高技术含量的疾病。

到目前为止,我没有接触过脊柱畸形患者矫形的手术,很多骨科医生也没见过,但这不妨碍我们对这类疾病进行深入的讨论。JMMA发表的文章观点不一定都是对的,骨科界主流观点也不一定都是真理,学术界总是在不断讨论中前行。如果有战友对这一内容有深入见解,欢迎投稿,你的观点需要被大家看到,这是迈向真理的第一步,丁香园骨科频道可以为大家提供这个平台。

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编辑: 王海强

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