股骨远端严重粉碎性骨折（C3 型骨折）常采用外侧入路，然而，经外侧切口复位和固定复杂的股骨远端髁间骨折具有一定的难度。1999 年，美国德州大学西南医疗中心的 Starr 等首先应用的 Swashbuckler 改良前入路可以有效地暴露股骨远端骨折面，在直视下完成对股骨远端的骨折复位固定（@紫川秀第二 股骨远端髁间骨折入路选择：传统 vs 微创 swashbuckler 入路）。
埃及曼苏拉大学医院骨创伤科 Khalil 教授等应用 swashbuckler 改良前入路，解剖复位治疗 9 例股骨远端严重粉碎性关节内骨折（C3 型骨折）的多发伤患者，术后进行」激进「的膝关节康复锻炼。文章近期发布在 Current Orthopaedic Practice 上。
手术技巧：
患者取仰卧位，患侧膝下垫纱布卷使膝关节保持屈曲。如果骨折线没有向近端延伸过远，可在大腿近端使用止血带，还可避免股四头肌向内侧收缩。术中如需自体骨移植，同侧髂骨也需要消毒铺巾。
从骨折线近端做正中切口至髌骨下，深至股四头肌浅层筋膜（图 1）。切开筋膜并向股外侧肌外侧分离至髂胫束，暴露股四头肌（图 2）。
图 1 前正中切口
图 2 切开股四头肌筋膜，暴露股四头肌
把髂胫束和股四头肌筋膜牵拉至外侧，继续分离至股骨粗线。切开髌外侧支持带，并将其与股外侧肌肌腹分开，接着行外侧髌旁关节囊切开术暴露股骨髁（图 3）。
图 3 暴露股骨髁，注意保护骨膜
把拉钩置于股内侧肌和股外侧肌下，充分暴露股骨远端和把髌骨翻向内侧。电刀烧灼或结扎股骨外侧的穿支动脉。如果术中需要暴露整个股骨，可以把多个拉钩置于股四头肌下牵开软组织充分暴露股骨。术中应尽量避免骨膜下剥离，同时内侧骨折块要尽可能保留在原位。
关节面的恢复尤其重要，可用埋头螺钉辅助复位固定，再用拉力螺钉和锁定钢板固定股骨髁和干骺端骨折块（图 4、5 和 6）。对于严重的干骺端粉碎性骨折，可使用自体骨移植或人工骨移植替代。
图 4 恢复关节面
图 5 恢复关节面完整性
图 6 拉力螺钉和锁定钢板固定骨折块
完成切开复位内固定后，可移除拉钩，股外侧肌复位。术中 C 臂透视确认骨折块完成复位后，闭合切口。松开止血带，缝合股四头肌筋膜，再闭合皮下软组织和皮肤（图 7）。
图 7 复位股四头肌和伸膝装置
术后患肢用绞链式支具固定，但没有进行锁定，在病人耐受范围内逐步进行关节活动度的恢复，同时予以物理治疗。然后，逐渐进行部分负重行走，直至影像学资料提示骨折愈合才开始完全负重行走（至少术后 12 周）。
术后平均随访 17.6 月，所有患者均获得临床上和影像学上骨折愈合，其中影像学上平均骨折愈合时间为 19.2 周。3 例患者随访的功能评分为优，4 例评分为好，评分一般和差各有 1 例（图 8），这两例患者屈膝只有 85°，其中一例还需要进行股四头肌成形术。没有患者发生皮肤坏死、深层感染或内固定物失效。
图 8 A、B-冠状面和矢状面的三维 CT 重建可见股骨远端严重粉碎性骨折（C3 型），C-轴位 CT 显示关节内骨折，D、E-随访 X 线可见骨折愈合和骨重建
本研究的局限性在于样本量小，以及缺乏其他手术方法的对照。然而，研究结果仍然表明经 Swashbuckler 改良前入路解剖复位股骨远端严重的粉碎性 C3 型骨折可获得较好的疗效，手术保留了股四头肌和伸膝装置的完整性，术后并发症少，患者膝关节功能恢复好，不影响这类患者以后行全膝关节置换术的切口。
