一例粗隆间骨折失败病例

但就 DR 而言，认为是术后发生切割了。仔细看头颈可以发现原有钉道痕迹，手术不可能做成这样出来的，个人认为还是手术前评估与内固定选择的原因。当前处理觉得假如还在手术的医院做的话，InterTan 或者 PFNA 都是不实际的，因为该地区没有此主流观点，个人认为髓内也许会被顶点、转子窝不完整的观点驳斥。

说句实在话，真不明白为什么粤西地区那么喜欢用此型所谓的「股骨近端锁定钢板」，基本很多医院都在搞这类型的板，每次与其他地方的同学、老师谈起都十分诧异，每次都被质问为何不用 PFNA，这块小板加钉都 1W 多近 2W。主管了用这个板的病人 20 余近 30 例，感觉非常难受，完美率低于 10%。发生过切割 3 例，断板 1 例，骨折移位 4 例，板钉整体失效 3 例，而且都是做完手术出来拍片给家属看：「哦，好漂亮啊。」到最后发展到凡是用该型钢板要术后卧床 6 周，还要床上同步护理。那做这个手术意义何在？仅只是为了某些东西？我看现在做这些板的又有几个人能让病人 8 周内下地负重？超大的切口，超重的损伤，现在看见这些板就头大。

一、再谈分型

Jensen-Evans 分型（由 Jensen 于 1975 年通过改良 Evans 分型而来），基于大、小粗隆是否受累及骨折是否稳定首先分为顺粗隆间骨折和逆粗隆间骨折两类，前者分为五型。

I 型：两骨折块，骨折无移位

II 型：两骨折块，骨折有移位，大小粗隆完整

III 型：三骨折块，有大粗隆骨折

Iv 型：三骨折块，有小粗隆骨折

V 型：大、小粗隆同时骨折，为 III 型和 Iv 型的合并

R 型：逆转子间骨折，骨折线自大转子下外方斜向小转子内上方

二、内固定失效的原因分析（个人总结经验教训，所谓吃一塹长一智吧，病人付出的代价是很大的，我们医师也是很愧疚于患者）
1. 手术复位不理想，未达到标准。粗隆间骨折的治疗重点有两条：纠正髋内翻、降低死亡率。手术后第一张 X 片不知情况如何，是不是髋内翻未纠正，术前该患者股骨距的连续性丧失，术中是否恢复，小粗隆处骨折是否恢复，内侧的支撑骨结构恢复情况如何？

2. 选择内固定方式错误。对于粗隆间粉碎性骨折，股骨近端锁定钢板的固定程度有待商榷，个人认为对于内侧支撑结构丧失的该部位骨折，不建议用该内植物固定，不能达到良好的防内翻及内外旋剪力作用，如患者早期功能锻炼，内固定失效的几率较大。
这类型最好用髓内固定（轴心固定较偏心固定牢固，抗剪力能力大），如 PFNA、PFN,INTERTAN 等，价钱均比锁定钢板便宜（进口的可能价钱差不多）。实在没有条件，用 DHS 也能解决问题。

3. 是否考虑 尖顶距（TAD，tip-apex distance）的问题，要求 TAD ≤ 2.5 cm，防螺钉切割。

4. 术后的管理：对于该手术后，可能术后第一张片子很好，但作为主管医师，应该知道该固定的牢固程度如何，可交代患者早期卧床，下肢轻度外展外旋位，该部位的骨折愈合不是问题，如在骨折愈合前能有效的可控范围内功能锻炼，禁止下地负重，最终的治疗结果还是满意的。

5. 患者全身情况，如内科病情影响骨质生长，骨质疏松、营养支持等等。

三、进一步处理：
1. 和患者及家属沟通病情，告知目前存在的问题，需要去处理还来得及。

2. 目前术后两周，骨折未愈合，目前骨折位置不理想，需再次手术、清理骨折断端，重新复位、更换内固定方式，如上述 PFNA、DHS 等。如患者身体条件不允许，那后期只能做人工股骨头置换了，需向患者及家属讲清楚，征得他们理解支持。

建议对于股骨颈和转子部骨折最好术前常规做 CT 平扫，这样对骨折分析，骨折复位都有决定性的指导意义。前两天丁香园讨论的一个病例也同样没有术前 CT 检查，真的很遗憾，战友们不要再犯这么低级的错误了。
本人经验是：拍 x 线平片→骨牵引 1-7 天不等同时备术→拍 x 线平片、CT→手术→术中 C 臂观察或拍 x 线正侧平片。
建议：1.pfna、dhs 都行；2. 患者 74 岁高龄，如果家属同意换头那最好换头。

骨折未复位：1. 远折端明显上移（小转子明显高于坐骨结节位置）。2. 远折端处于外旋位（小转子突出明显）。3. 颈干角变小，股骨颈变短变平（骨折端向前成角）。固定物选择及使用方法值得商榷。建议翻修：经济条件好的话取出原固定物行 PFN 或 PFNA 固定，无条件则使用 DHS 固定。无论哪种固定方法，术中注意透视保证骨折复位标准，固定完成后注意检查骨折的稳定情况确保固定效果，实现早期活动的手术目的，此外，再次手术后注意伤口情况绝对避免感染，注意 DVT。

这个病人术中如能排除病理性骨折，可选择重新切开复位，断端清理后 PFNA 固定。

我们有个类似的病人，外院采用股骨近端锁定板固定，术后骨折不愈合短板了。术中行断端清理，不过手术过程有些纠结，复位困难，固定也不够牢靠，尤其是外侧壁部分缺损，所以术中植骨无奈还附带用了钢丝，供楼主参考如为病理性骨折，那就要行关节置换了，假体选择要看病理结果。