手术技术:前侧咽后入路经关节螺钉治疗寰枢椎不稳

2015-03-13 17:38 来源:丁香园 作者:王海强
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寰枢椎不稳可归因于多种病理条件,包括创伤(最常见原因),肿瘤,畸形,炎症和退变性关节疾病。1939年Gallie引入了后路C1-2钢丝固定,之后,手术内固定器械和材料随手术入路而变革。包括1975年Halifax抱紧夹,1987年的后路经关节的Magerl螺钉。

1994年,Goel率先描述了C1侧块螺钉,2001年Harms和Melcher改良为万向螺钉,2004年Wright引入了C2椎板内螺钉,进一步发展了降低了椎动脉损伤的风险。如今,上述先驱者的技术提供了后路寰枢关节固定的全选择范围。

该特殊部位的前入路受经口的限制,感染率高;而侧方直接的切口需双侧入路。因而前入路为寰枢椎固定的罕用选择。2003年,Reindl等采用经典的颈前咽后Smith-Robinson入路,经关节螺钉固定寰枢椎的技术。并于2005年报道了生物力学稳定性。然而,大多数脊柱外科医生对该技术尚不清楚。

意大利罗马大学神经外科的学者进行了一项使用该技术的病例研究,提出了前路咽后入路经关节螺钉固定可有效治疗寰枢椎不稳,文章于2015年1月发表在Spine J上。

该组患者包括15例寰枢椎不稳的病例,平均年龄59.2岁,其中12例由于外伤,2例由于C1-2退变性关节炎,1例为类风湿关节炎。术中采用预制的软木塞保持患者张口位(图1),在C臂引导下(正位及侧位,图2),要求C1侧块和C1-2关节可见以确保安全。

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图1 预制的软木塞保持患者张口位,可透视。

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图2 双C臂X光机可缩短手术时间,提高准确性。

于C4-5平面左侧颈前横切口,椎前需向近端分离至C1结节,切开颈长肌和头长肌,显露C1-2关节,切开关节囊,切除关节软骨,植骨促进愈合。导针进针点为C2侧块突出唇下面,齿状图基部偏外4-5mm,外倾25度(图3)。

在C臂引导下植入导针(图4),注意在穿过C1下关节面时会遇到强阻力。测深后,植入两枚3.5或4.0mm中空松质骨螺钉(长度20-26mm)。术后放置引流,术后第一天即可进食,佩戴费城围领1月。

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图3 寰枢关节解剖模型的正侧位。蓝线表示Reindl技术入点,蓝色星号表示

Koller入点,红色星号代表终点。

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图4 双C臂引导下图像,上排为正位,下排为侧位。白色星号为入点,红色为终点。为防止C1-2关节撞击,需考虑C1侧块形状,向内侧移动螺钉长度变短。超出前后位的外缘,侧位的后缘,以红色星号标记,有损伤椎动脉风险。

研究结果显示,所有患者中,14例前路经关节螺钉固定成功,无并发症。1例因椎体凹陷而放弃手术,1例因C2关节突骨折而需翻修。所有采用该技术的患者经10-21周随访,均获C1-2牢固愈合(图5-图7),除1例严重骨质疏松的高龄患者。未发生并发症。

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图5 典型病例(81岁女性)的CT图像。最上为Anderson II型骨折,Landells II型骨折,横韧带损伤,C1侧块间距增宽。中间:术后轴位和冠状位CT。下排:术后30月随访,寰椎齿状突融合,C1-2关节未融合。

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图6 典型病例(53岁男性)的CT图像。上排:术前,C1 Landellls II型骨折,横韧带撕裂。中排:术后早期图像,经关节螺钉固定,关节间隙植入的人工骨。下排:术后38月随访,寰枢关节融合,C1后弓融合。

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图7 典型病例(33岁男性)的CT图像,上排:术前,C1爆裂骨折,横韧带损伤。中排:术后早期,螺钉固定。下排:术后48月随访,牢固愈合。

上述结果显示,尽管该技术目前未普及,前路咽后路寰枢椎经关节螺钉固定,可有效、安全的治疗C1-2不稳,即使在有全身基础疾病的患者。与后路手术相比具有优越性。

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编辑: 王海强

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