TTIF与前后联合入路融合治疗胸腰椎骨折脱位的临床疗效

本文要点：

本研究主要比较TTIF与前后联合入路椎间融合治疗胸腰椎骨折脱位的临床疗效差异。

就融合率、减压程度、ASIA 评分、VAS 评分、ODI评分方面两种术式差异不大。

前后联合入路椎间融合时手术时间、出血量、并发症发生率高于TTIF组。

TTIF可实现切除伤椎前中柱、360°减压但并发症发生率低。

胸腰椎骨折脱位可损伤受累椎体、维持脊柱稳定的韧带结构并常合并脊髓、神经功能障碍。目前对胸腰椎骨折的治疗策略仍存在争议，其中手术方式包括：经椎间孔椎体融合（transforaminal thoracic interbody fusion，TTIF)、前后联合入路椎体融合（posteroanterior fusion，P-A)。

尽管前后联合入路椎间融合术认为是治疗椎体骨折滑脱的金标准，X线检查显示融合率较高，但临床效果是否同样优秀尚不清楚，与TTIF比较目前尚无有力的文献来明确哪种手术方式具有更佳的临床疗效，此外前后联合入路椎间融合时前路椎体切除的死亡率较高。

近来很多学者对TTIF进行了较深入的研究，他们认为TTIF优势明显，可避免神经损伤、椎管减压充分、维持脊柱前中后柱的稳定性。本研究的目的是研究手术治疗胸腰椎骨折脱位时TTIF与前后路椎体融合两种术式的临床效果差异。西安红十字会医院的Dingjun Hao和Wentao Wang教授将结果发表在spine上（SPINE Volume 39 , Number 21 , pp E1284 - E1290）

2010年三月至2011年12月共326例胸腰椎骨折患者在西安红会医院进行治疗，其中86例患者存在椎体脱位，最终有61例患者符合纳入标准并进入本研究。

纳入标准包括：1. 胸腰椎C型骨折-脱位（Magerl胸腰椎损伤分类系统，2.年龄20岁-60岁，3.患者伤后24h内入院，4.骨折脱位仅限于2个椎体；排除标准包括：1.非T11-L2的椎体骨折脱位，2.病理性骨折或者严重的骨质疏松性骨折，3.拒绝随机手术方式的患者及外伤严重不能耐受手术的患者。

患者入院后均行X线及CT检查，根据美国脊柱损伤协会评分（American Spinal Injury Association，ASIA）评估患者神经损伤情况。61例纳入研究的患者随机分为TTIF组（29例）和前后路椎体融合组（32例）。截瘫患者入院后8小时内行大剂量激素冲击治疗（15分钟内甲泼尼龙30mg/kg冲击，随后5.4mg/Kg.h维持23小时）。应用CT轴位片评估伤椎平面椎管狭窄程度，X线侧位片评估伤椎终板压缩的角度。

图1;研究流程图 61例胸腰椎骨折脱位的患者符合纳入标准，其中57例患者完成了为期两年的随访（TTIF组27例，前后联合入路椎间融合组30例），有3例患者未完成随访，1例患者死亡。

前后路椎体融合手术操作：患者全麻后俯卧于手术台上，伤椎上下2个节段置入椎弓根钉，椎板切除后取后外侧入路融合，随即患者取侧卧位（损伤最严重的一侧朝上，损伤程度差别不大时取右侧卧位），标准的前侧入路切除伤椎，一并取出椎间盘或碎骨片以便椎管减压并创造一空间为融合作准备，取髂骨移植支撑或钛网调整高度后置入，结合后路椎弓根钉棒系统增强脊柱的固定和稳定性。

TTIF手术操作：患者全麻后取俯卧位，取后正中切口，根据经椎间孔入路手术要点进行操作，分别于伤椎上下2个节段进行置钉，随即减压，单侧或双侧椎板或关节突小关节切除直至椎弓根钉位置。

行椎间融合位置的上下关节突完整切除，并去除椎间盘结构及碎骨片，随即前路减压及去除终板显露软骨下骨，取髂骨移植支撑或钛网调整高度后置入。脊柱后凸可通过牵引及复位来矫正。

两组患者在手术时间、出血量、术后并发症方面进行比较，椎间融合情况根据腰椎过屈过伸位X线平片（植骨处骨密度增加、临近终板模糊、侧后位的骨小梁相桥接可作为融合的证据）及CT三维重建进行分析，X线平片与CT三维重建分别于术后6/12/24、12/24个月进行以评估融合情况。

一位经验丰富的外科医生对影像学资料进行复查以减少误差。根据术前与术后脊柱侧位片计算后凸角度丢失的情况，根据ASIA评分评估患者神经功能情况，患者神经功能恢复情况分为实际神经功能恢复情况（术前和术后最后一次随访神经功能评分差异）和最佳神经功能恢复情况（最高评分与术后评分之间差异）。

此外本研究还采用了痛觉视觉模拟评分（VAS scale）和Oswestry功能指数（Oswestry Disability Index）等量表来评估患者术前术后脊柱稳定性情况。

图2：前后联合入路椎间融合（A–E）与TTIF融合手术( F–J )图片。术前侧位片( A/ F )、正位片( B and G )，术后侧位片( C and H )。CT矢状位( D and I )及轴位平扫( E and J ) ,前后联合入路椎间融合与TTIF组患者分别于术后12个月和9个月实现了椎间融合。

TTIF组与前后联合入路患者受伤时间至术后时间分别为17.8小时（12-23小时）和18.2小时（10-24小时），差异无统计学意义( P = 0.57)；平均手术时间分别为172 ± 31分和299 ± 58分，差异有统计学意义( P < 0.02)；术中出血量分别为825 ± 115ml和1307 ±181ml，差异有统计学意义（P < 0.01)。详见表2。

表二：TTIF组与前后路联合融合组手术情况及影像学资料分析

影像学资料显示TTIF组与前后联合入路患者创伤后脊柱后凸复位及椎管减压均取得满意的效果，差异无统计学意义( P > 0.05).。尽管在手术矫正角度及术后丢失角度方面前后路联合融合组均优于TTIF组，但差异无统计学意义( P > 0.05)。

伤椎平面椎管狭窄程度通过CT平扫轴位片判断，其中TTIF组为71.8% (63%–95%)，前后路联合组73.2% (65%–100%)，较术前分别改善了4.1%( 0%–5%)和3.9%(0%–5%)，组间差异无统计学意义。最后随访时两组患者术后融合率均为100%，影像学资料显示无内固定失败的病例。

表3： 根据美国脊柱损伤协会评分对手术前后TTIF组与前后联合入路椎间融合组患者神经感觉、运动功能进行评分及恢复率（ASIA评分）

胸腰椎骨折-脱位多由高能量创伤导致，多不稳定，根据骨折-脱位类型及损伤严重程度评分多数患者(尤其是截瘫患者)需手术介入以解除神经根或脊髓的压迫并恢复脊柱生物力学的稳定性，但最佳的手术时机仍有争论。多数有关前后路联合入路与TTIF入路比较的文献均表明前者的优势在于可以同期完成前路的伤椎切除和后路的钉棒固定。

手术并发症方面TTIF组与前后路联合融合组差异较大，有统计学意义(并发症发生率分别为6.9%和31.2%, P < 0.05，其中前后路联合融合组共10例患者出现并发症，肺不张3例、胸膜积液1例、气胸1例、脑脊液漏2例、血胸3例；TTIF组共2例患者出现并发症，均为脑脊液漏)。

后路虽然可以完成部分减压及固定和稳定，但无法完成椎间融合，因此对于严重的压缩骨折后路无法通过牵引复位为前柱手术（鸡蛋壳样截骨术，“egg shell” Osteotomy)足够的支持。

一旦无足够的支撑伤椎部位很容易再次塌陷并容易导致脊柱后凸复位后7°到9 °的复位丢失，此时后路内固定的失败率高达20% - 50%。TTIF的优势在于前路伤椎切除、减压及椎间融合后还可以后路减压，但与前后路联合入路相比较临床疗效是否具有优势尚不得知。

根据影像学资料作者发现前后联合入路而可以通过前路支撑植骨、后路椎弓根钉棒固定使得前、中柱获得良好的稳定性，为椎间融合创造了良好的条件，单纯后路手术无法获得脊柱三柱的稳定性。

TTIF可以通过单纯后方入路操作摘除椎间盘，经椎间孔完成伤椎前中柱的切除并椎间融合，虽然TTIF对于后凸畸形的矫正及术后复位的维持较前后联合入路存在劣势，但差异无统计学意义(后凸复位角度分别为26°和28.1°，复位后角度丢失分别为 4.1°和3.2°，P > 0.05，先前文献报道复位后角度丢失为3°–12°，内固定失败率为9%-54%，均显著高于本研究)。

传统观点认为在面对复杂状况时（如严重的椎体粉碎性骨折或较大的碎骨块突入椎管以时）单纯后路手术无法完成充分的减压，而L1以上的损伤，后路手术损伤脊髓的可能性增大。一般情况直视下椎管减压的神经功能恢复显著优于间接减压，Sasso等人发现前后联合入路时神经功能的恢复时单纯后路手术减压的2倍。

中胸段、下胸段椎体前柱压缩骨折时前路减压是理想的手术方式，而后路减压则损伤了稳定后柱的韧带、小关节等结构，因此由于椎体前柱骨折导致的硬脊膜受压时单纯后路减压是不恰当的，当然最近也有研究显示后路间接减压与前路直视下减压时神经功能恢复的情况无显著差异，造成这种状况的原因可能是脊髓或神经损伤不是由压迫而是由致伤的暴力因素导致的。

TTIF可以通过椎板及伤椎和椎间盘切除实现360°充分减压，因此虽然TTIF组患者术前、术后椎管狭窄程度较高于前后联合入路患者，但前后联合入路患者椎管减压后的恢复情况并不优于TTIF组（两组患者均获得了95%-100%的减压，差异无统计学意义，P > 0.05)。在为期两年的随访过程中就神经功能恢复方面（ASIA感觉、运动评分）作者未发现两组患者存在任何差异。

此外很多研究显示通过通路后路行椎体前、中柱手术时硬脊膜撕裂及神经功能恶化等并发症的发生率非常高，但本研究发现TTIF手术比较安全，手术并发症较少，原因可能是后路手术过程中切除了关节突关节并经椎间孔入路操作，硬膜囊及神经根可在直视下手术，减小了损伤的几率。

另外在含自体松质骨的钛网或者自体髂骨与其他自体骨置入支撑时要排除损伤神经组织而不是单纯保护神经根。作者总结道TTIF术式的优势在于：手术操作可远离硬膜囊、减压时不需要牵拉硬膜囊、可通过后路切除椎间盘及伤椎的前中柱并进行稳定的固定，本研究中TTIF组仅出现2例脑脊液漏，还是由于原发伤导致的硬脊膜裂伤导致的，此外无特发的硬脊膜损伤及术后神经功能恶化的情况。

当然前后联合入路椎间融合也存在优缺点，作者认为该术式的主要缺点是与前路手术相关的高并发症发生率及高死亡率，本研究中共10例行该术式的患者出现相关并发症，此外手术时间及术中出血则显著高于TTIF组( P < 0.01)，切口有两个对患者的创伤较大。

Reinhold之前报道行TTIF和前后联合入路椎间融合的患者的术后VAS评分相近，本研究与其研究结果一致，即两组患者的术后VAS评分和ODI功能指数评分相似，无统计学差异。

作者总结了本研究存在的缺点：单中心研究，样本量比较少，最终的结论还需大样本多中心的随机的临床对照研究来证实；患者术前很难依靠VAS评分及ODI功能指数来评估，因此术前的VAS评分及ODI功能指数受到术后功能的影响，因此应用两个评分尚不十分准确。

鉴于1.TTIF纠正的后凸畸形角度及复位后丢失的角度较前后联合入路椎间融合明显，但差异无显著意义；2. 前后联合入路椎间融合手术时间、出血量、术后并发症发生率显著高于TTIF，最后作者总结道尽管TTIF与前后联合入路椎间融合两种术式在治疗胸腰椎骨折脱位时临床疗效差异不大，但TTIF稍占优势。