手术技术：经皮克氏针引导下椎弓根螺钉置钉

未来的医学发展，微创化成为主流，脊柱外科是骨科中微创化使用最为成功的一个学科，经皮球囊后凸成形术治疗老年骨质疏松性骨折是其中的代表杰作，随着微创技术设备的发展，脊柱外科微创外科由单纯的椎体成形治疗骨质疏松性骨折发展为经皮椎弓根螺钉固定治疗脊柱骨折，经通道治疗退行性脊柱疾病等。

无论何种微创术式，均涉及到椎弓根的操作，如椎体成形术的椎弓根穿刺，如经皮椎弓根螺钉骨折复位固定的椎弓根螺钉置钉等。Ralph等人在J Spinal Disord Tech上以Weisner等人的椎弓根螺钉技术为基础，详细介绍了经皮克氏针引导下椎弓根螺钉置钉技术，并描述了相关并发症，现介绍如下。

1.准备工作，C臂机放置于患者前后方，确保可进行前后位透视。在透视获得的X片中，观察脊柱棘突的位置，调整C臂机位置，使得棘突居于正中，这样可以保证获得最佳的椎弓根前后投影（图2A）。

2.在皮肤上标记椎弓根的外侧缘。依据皮肤和椎弓根之间的软组织厚度确定皮肤上的进针点（图2），以保证在置入引导针时获得较好的角度。

3.经皮肤开口处置入引导针，斜向抵达椎弓根的外侧缘，大约在椎弓根投照中心点的三点钟位置（3 o’clock）。

4.引导针沿着椎弓根骨皮质向内穿刺，约20-25mm的深度，确保引导针在椎弓根内侧壁的外侧（图1,2）。以同样的方式在另一侧置入引导针。

5.将C臂机横行，透视侧位片，此时可以看到椎弓根内的引导针进入到椎体内，内侧壁无破损（图1,2）。

6.拔出引导针的内芯，插入克氏针，后移除引导针，注意，克氏针不能随着引导针拔出。沿着克氏针插入空心的组织分离器，以创造足够容纳器械进出的空间。

7.沿克氏针方向置入软组织保护装置，直至抵达骨面。再沿着克氏针的方向进行攻丝，注意攻丝时由于克氏针松动，不要使劲向前推挤克氏针，否则可能出现克氏针穿出前方骨皮质，损伤临近血管和神经结构（图2）。

8.攻丝完成后置入直径大小合适的椎弓根螺钉（此直径依据术前CT的测量结果）。通过透视确定椎弓根螺钉处于合适的位置。

9.安装螺钉间的金属连接棒，通过适当的器械可进行诸如滑移复位，或者骨折复位等操作。

10.关闭皮肤切口。

图1：经皮椎弓根置钉技术置钉时的皮肤进针点和对应进针位置在正位，侧位片上的参考点。皮肤进针点的位置取决于患者的BMI指数，因肥胖患者皮下组织较多，其进针点应较正常人群更偏外一点（A图）；引导针经皮置入至椎弓根外侧壁上，注意图中标记的3个位置点，分别对应不同X片上（正，侧，轴）引导针尖端所应处于的位置，其中1为引导针抵达椎弓根时的位置投影，2为引导针进针后，在椎弓根峡部所对应的位置投影，3为引导针进入椎体后所对应的投影位置。

图2：经皮置钉技术实战演示。A，B图，引导针在正位上进针点及进入椎弓根峡部后对应的投影位置；C图，侧位X片上对应的引导针位置；D，插入克氏针，并攻丝；E，置入螺钉。

作者对525例行上述手术技术治疗的患者进行克氏针并发症的统计，发现克氏针经椎体前缘穿出的患者共计7例，按照作者事先定义：克氏针向前穿出小于5mm为轻度，穿出5-25mm为中度，穿出大于25mm为严重（表1，图3），则轻度穿出的患者3例，中度穿出的为2例，严重穿出为2例。其中两例患者术后出现肠梗阻，行CT检查有后腹膜血肿的表现。但无患者需要行输血治疗。

表1：克氏针穿透椎体前缘不同深度对应不同严重程度

图3：A，B，C图分别对应克氏针轻度，中度，严重穿出。

作者在文章中特别强调了，尽管克氏针穿出的概率较小，但是严重穿出的患者，术后并发相关疾病，如大血管，肠穿孔等的可能性仍存在，在进行克氏针引导下置钉时需要注意对上述情况予以避免。

文章最后作者推荐了克氏针穿透椎体前壁后的应对措施，各位可以参考一下，常在河边走，不能不湿鞋啊（表2）。