局麻药中枢与周围毒性研究—徐世元教授

问：尊敬的徐教授，您好！我是丁香园会员bkys。关于丁卡因中毒量，各种书籍差异较大（30～60mg），我想请问：
1、国人中毒量？
2、以上中毒量指何种给药途经？
3、鼻科手术表麻常用1% 30ml即300mg，有依据吗？安全吗？

回答：在国内临床常用局麻药中，丁卡因的毒性指数最高。
1、国人常用剂量是1～2mg/Kg，若在此范围内发生中毒症状，可能是由病人的个体差异性或者是误注入血管引起的，超过此剂量随时均有引起中毒反应的可能性。
2、神经阻滞或者表面麻醉。
3、关键在于是否是在单位时间内用药，若是，则此剂量大大超过临床允许的剂量范围。所谓单位时间是指药物的三个血浆半衰期所需的时间范围。

问：尊敬的徐教授，您好！我是丁香园会员bkys。关于术前禁食、禁水的问题，想请问：
1、局麻要不要术前禁食、禁水？
2、术前禁食、禁水时间有统一规定吗？老人、小儿，冬天、夏天一样吗？

回答：1、依常规而言，也是手术才需要局麻。手术，麻醉都需要禁食、禁饮，因此，局麻下做的手术也要禁食禁饮。
2、一般来说，成人择期手术前应该禁食12小时，禁饮4小时。如末餐进食为脂肪含量很低的也应禁食8小时，禁饮2小时。小儿一般禁食固体食物并禁奶8小时。新研究表明，在术前2小时进清液并不增加误吸的危险。老人跟成人时间一样。禁饮禁食时间跟季节没有相关性。

问：现在临床中局部麻醉越来越少，由于本来就少，能够得到练习的人更少，所以科室里出现了一出现臂丛之类的麻醉，术间里常常会 挤满了研究生，而另一个极端是一部分人干脆用全身麻醉作所有的手术。而且由于神经阻滞常常出现的并发症，愿意采用的人也越来越少。您认为年轻医生应该怎么看待局部麻醉，尤其神经阻滞？怎么学习？机会实在是少的很。谢谢！

回答：目前而言，神经阻滞麻醉是抗伤害性刺激反应最完全的方法，而不倾向于像全麻那样应用较大剂量的全麻药物，造成中枢神经系统的一定程度的抑制，从而引起呼吸，循环功能的抑制来达到抗伤害性刺激的效果，就此而言，能行神经阻滞麻醉者，应尽量使用这种麻醉方式，不提倡以全麻取代。如神经阻滞完善，再辅以小剂量神经神经安定镇痛药，则更能达到镇静、顺行性遗忘的目的，让病人更加舒适的进行手术。

问：请问腰麻中5%和10%的葡萄糖有区别吗？

回答：有区别。脑脊液的比重是1.003～1.009，一般我们用葡萄糖配制重比重的局麻药，其混合液的比重达1.020以上，所得到的腰麻效果才较确切。所以，在用5%和10%的葡萄糖配制药液时一定要考虑比重的因素。

问：请问徐教授，罗哌卡因的说明书上没有讲到能用于腰麻，应用的安全性如何？剂量及配方？谢谢！我们医院经常应用5%葡萄糖代替10%葡萄糖，在科学上严谨吗？差别大吗？

回答：国内罗哌卡因没有讲能用于腰麻可能是未做有关腰麻的临床试验，是否用于腰麻则由各医院自行酌定。如防止医疗纠纷，最好不用。5%葡萄糖代替10%葡萄糖的问题，请看上一问题的回答。

问：尊敬的徐教授，您好！
看到你对我的回答，我还不是很清楚，国内外的神经刺激器的局麻药剂量都是40ml～50ml，当然也是一次性使用，所以不存在先后的问题，您能解释国内外为什么要如此选择药物剂量及药物吗？
此外，您既然说经验不足，所以剂量偏大，为什么会选择这个剂量，并且国外经验已经够丰富了，为什么他们的剂量不减少，我曾经看过国外相关的网站。迫切希望您能在百忙之中给我以启发！

回答：40～50毫升为国外剂量，国人未必尽然。本人并非说他们经验不足，只是目前没有大量的流行病学研究表明此剂量的合理性。剂量的多少还跟人种，局麻药的浓度，给药的方法，操作者的观念等相关，因此不能妄下结论。

问：请问徐教授，产科手术术后用吗啡镇痛对哺乳有影响吗？有必要术后24小时开始哺乳？谢谢

回答：据目前国内外研究结果，大多数认为无影响，也不影响常规哺乳时间。

问：徐教授您好，我想请问孕妇（习惯性流产，宫颈机能不全）行宫颈环扎术，一般推荐什么样的麻醉方式，临床上使用异丙酚静脉麻醉是否有违原则？

回答：此手术于局麻下完成为宜。宫颈对鋭痛敏感性较低，必需时辅以异丙酚也可。

问：你好徐教授，对于臂从麻醉书上讲得很清楚，但是我临床使用的时候对胖人经常效果差，请问你有什么心得没有？

回答：对于肥胖者，主要是其解剖定位较困难，有条件者可用神经刺激器，务求定位准确。此外，在常规允许范围内，肥胖者可予以加大剂量。

问：尊敬的徐教授您好！我是丁香园会员dxychg，对于局麻药中枢与周围毒性研究很感兴趣，最近几例反应是否为局麻药毒性反应？剖宫产麻醉，硬膜外麻醉，L_1～2或L_2～3，术中2％L麻醉，术后0.2％～0.25％耐乐品＋氟哌啶5mg＋芬太尼0.1mg镇痛。
术后第一天出现眼球震颤，眼睑上翻，双上肢震颤，肌张力增强，神情淡漠，去除镇痛泵后45～60分钟后缓解，术后第二天，第三天，无任何反应。不知这是否为局麻药毒性反应，为什么会出现？如何预防？及处理？
如果不是，是什么造成这种现象？谢谢！！

回答：上诉现象拟似锥体外系综合症，可能为氟哌啶引起，其用于硬膜外腔所引起的锥体外系综合症的发生率是用于静脉的7倍，所以不能将硬膜外腔作为药品的试验基地。应按常规应用局麻药，阿片类镇痛药，可乐定，其他药物均存在争议。

问：尊敬的徐教授，您好！我是丁香园会员CBX1955我想请教几个问题：
1、布比卡因说明书上讲，禁用于产科麻醉，但临床上很多医生在用，如出了问题，是否违规，任担法律责任。
2、传统的硬麻局麻药配方加1：20万肾上腺素，有减慢吸收，延长作用时间。但目前新的长效局麻药，作用时间长、毒性相对低。是否一定要加肾上腺素呢？如不加出现局麻药中毒，是否定为医疗事故？请回复为盼，万分感谢！

回答：1、可能有些厂家的说明说上有，但是在我们的教科书上并没有提及。
2、据目前的倾向性观点，不提倡加肾上腺素，具体请参考本人相关专题讲座。局麻药中毒与是否添加肾上腺素无关，与医疗事故无关。

问：请教徐教授，颈部巨大甲状腺瘤致气管移位的麻醉。

回答：此问题涉及的相关问题太多，如气管受压情况，肿瘤的生物学特点，病人的状况等等，请参考各相关的麻醉学书籍。

问：尊敬的徐教授您好，我是丁香园会员,请问，利多卡因有没有过敏现象，是否应该常规作过敏试验，如果做应该怎样作？万分感谢！

回答：利多卡因也有过敏现象，但其发生率较低，故无需做常规过敏试验。

问：尊敬的徐教授您好，我是丁香园会员wutianliang，请问5～11岁小儿，静脉全麻好还是硬麻好？这种年龄硬摸外好置管子吗？

回答：此问不能笼统回答何者好，应根据具体手术部位，手术方式，小儿体质，解剖部位等具体情况选择麻醉方法。这种年龄硬膜外置管一般没有问题。

问：尊敬的徐教授，您好！我是丁香园会员wangt35。我有几个问题：
1、目前临床上发现利多卡因的麻醉效果不确切，我们该怎么办？在基层有些问题是很难解决的，但工作你还得做、还得做好。2、国产罗哌卡因（威赛因或达卡）在临床的使用效果确实不错，但鉴于布吡卡因的心脏和神经毒性及罗哌卡因的价格，我们该如何选择使用长效局麻药？
3、可普诺这个药，其实效果也不错。但价格问题却困扰着我们，也让我们无奈。我们在基层，难道在21世纪还死守利多卡因和布吡卡因来从事大量的临床麻醉吧？
4、从近几年的文献报道碳酸利多卡因主张用的比主张不用的人少了，到底碳酸利多卡因对神经有没有远期毒性反应？其临床价值又如何？请指教和引导。

回答：1、关键问题是药物是否为劣质药，若排除这个因素，应考虑为阻滞方法、解剖部位等特殊情况，应予改换麻醉方法。
2、应选罗哌卡因，如考虑价格问题，应充分掌握布比卡因的安全剂量。
3、我们应该努力争取提高自身的地位，用较好的麻醉药。在临床上，很多昂贵的抗生素也能应用，为何不能用较安全的麻醉药进行手术呢？
4、所诉情况属实。关于碳酸利多卡因在临床上的地位和价值如何，尚需进一步研究，目前尚无法予以确切定义。

问：尊敬的徐教授，您好！结核病人抗痨治疗期间行手术治疗选择何种麻醉比较好？如果全麻的话，阿片类药物可以用吗？

回答：具体的麻醉方法应根据具体的手术以及病人的情况进行选择。阿片类药物可用于此类病人，但在用量及复合药物的时候，应该充分考虑抗痨药物的肝损害作用所导致的麻醉药物的药代动力学。

问：徐教授，你好！您是局麻药毒性方面的专家！
请问： 1、蛛网膜下腔阻滞中欲给予的局麻药（浓度/剂量）---CSF局麻药浓度----神经毒性（可逆性/不可逆性）的相互关系怎样？这与实验中实验对象的选择息息相关，您认为常见的：动物活体、动物外周神经急性分离、喇蛄巨轴突、鸡或大鼠胚胎DRGs原代培养、神经源性细胞系（如ND7）哪一组织细胞更贴近临床，更具有研究价值？
2、马尾综合征、暂时疼痛综合征（神经刺激症）在发生时间有何不同？现在在临床上对此两种综合征有没有比较~客观~的诊断依据？
3、对于可逆和不可逆神经损害之间存不存在分界线或阈值？当然只能是理想的充分混匀的实验状态。谢谢！

回答：1、其相互关系为成正比。根据与活体的神经组织结构、神经传递功能等接近程度如何，下述研究价值从高到低可能为：动物活体、喇蛄巨轴突、神经源性细胞系、动物外周神经急性分离、鸡或大鼠胚胎DRGs原代培养。（仅供参考）
2、请参阅本人相关专题讲座。
3、不存在明确的分界线或阈值，从病生，细胞分子生物学，病理学等各个方面有不同的定义，难以笼统概括。

问：尊敬的徐教授，您好！我是丁香园会员YJG19721226。首先感谢您为我们答疑解难，向您致敬！　
我们科室最近四个月实行了30余例心血管麻醉，均常规行左挠动脉穿刺测压，使用的是贝朗公司的20G和24G穿刺针，术后有6例病人发生了骨筋膜室综合症，表现为左上肢剧烈疼痛，肿胀，微循环障碍，有1例食指末节缺血坏死进行了截肢，1例进行了切开减压，其中3例为先心病、3例为冠脉搭桥，请问产生这种并发症的原因是什么？如何预防和治疗？我们以前从没见过这种事，请徐教授百忙之中给予解答一下，谢谢！

回答：要排除其他因素，如上肢的过度外展，器械及术者的压迫等。应考虑穿刺处的过度包扎等机械性压迫（为防止渗血），局部血肿感染，组织水肿等，再针对具体原因进行处理。