甲状腺手术也会四肢瘫痪 怎么收场?

2015-06-08 15:12 来源:丁香园 作者:关邯峰
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近期,来自华中科技大学的外科医生关邯峰博士等报导了一例非脊柱手术后瘫痪病例,提醒外科医生警惕医源性脊髓损伤,相关文献发表在 Medcine 杂志上。

患者为 60 岁女性,主诉颈肩部疼痛 3 月,四肢肌力正常,无神经症状,行颈椎正侧位片检查(图 A),医生建议行按摩理疗。病人在院外接受按摩后,疼痛缓解。一月后,例行体检发现甲状腺肿瘤,因不能排除恶性可能,择期于全麻下行甲状腺大部切除,手术进行顺利,耗时约 100 分钟。恢复自主呼吸后,患者被送回病房。

术后两小时发现,病人四肢瘫痪,上肢肌力 2 级,下肢肌力 1 级。急诊颈椎 MRI(图 B)提示:1、颈椎 C4-5,5-6,6-7 椎间盘突出压迫脊髓,2、脊髓内有缺血、坏死(C4-C7),3 颈椎 2、3 分节不全(Klippel Feil syndrome,先天性颈椎融合畸形)。术后约 24 小时后,急诊行 C6 椎体次全切、减压植骨融合术,病人术后神经症状明显好转;2 周后,肌力恢复正常,复查 MRI 提示脊髓减压充分(图 C)。

颈部.jpg

讨论

本病例属于非脊柱手术并发的脊髓损伤,导致患者瘫痪。分析原因,患者术前颈椎片提示 C 6-7 椎间盘病变;行甲状腺手术中,颈部过度后伸,导致椎管容积减少,并且加重椎间盘突出。

此类病例在文献中罕有报道,文献中有共有 14 例类似案例(包括本例)。其中有 1 例拔牙手术,2 例甲状腺手术,2 例甲状旁腺手术,7 例冠状动脉旁路手术等,这些手术的共同点是均需要颈椎后伸。其中冠状动脉旁路手术不但要求颈部后伸,由于手术时间长术中可能发生低血压导致脊髓灌注下降,都是脊髓损伤的危险因素。

另外,绝大多数病例都为老年男性,其中有 5 名病人为糖尿病患者,4 位长期透析患者,而糖尿病或长期透析都会对神经功能产生负面影响。颈椎病作为颈椎的退行性病变,在老年患者中极其常见,且大多数无明显症状,尽管其中部分患者已有脊髓压迫。

值得注意的是,这种并发症常常是灾难性的。在这 14 例患者中,仅有 3 例获得了较好的康复,其余患者均无明显的好转。2 位患者在随访期间死亡,2 位患者需要依赖呼吸机辅助通气。部分病例导致了天价的诉讼赔偿。

结论

作者认为,随着人口老龄化和糖尿病等患病率的增高,此类手术并发症可能会逐渐增多。对于外科医生,要认识到这一潜在的风险。术前注意颈椎病的筛查,手术体位尽可能避免过度后伸,缩短手术时间,尽量减少术中低血压发生等措施可能会减少这一灾难性并发症的发生。

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编辑: 张秀彬

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