有研究结果做证据 再谈跳台手术更有底气

2017-07-15 10:55 来源:丁香园 作者:年老色衰的东 轻舞飞扬
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关于麻省总医院接台(跳台、飞台)手术事件,我们或许已淡忘,尽管当时也曾争论得很激烈,但由于存在种种难以解决的矛盾,大多数人都选择了吐槽后遗忘,选择了妥协于无奈的现实。(若想重温该事件,请点击文章标题:跳台手术该怎么做?一例麻省总医院医疗纠纷引发的思考

然而,也总有一部分人相当固执,非要辛苦付出实际行动,通过科学严谨的研究来分析问题、并寻求解决矛盾的突破点。(此类固执的人自古就有,他们推动着各领域的发展)

Michelle M. Mello 等分析了众多研究,并针对该问题发表了自己的看法,并于 2017 年 6 月 28 日发表在顶级学术期刊 JAMA 上,本文带大家看一看。

观点

事实上,除了上述跳台手术引发医疗纠纷的事件,还有一个关于跳台手术的事件引起广泛关注,即:2017 年 2 月,西雅图时报报道了瑞典的神经科学研究所异常高的手术量及其相关手术的不良结局,该事件导致政府的调查以及医院神经外科主任和首席执行官的辞职。

这再一次暴露了跳台手术存在各种问题,须采取合适的方式解决。然而不同的利益团体存在不同的看法,从不同的角度可以得出不同的结论:

1. 美国参议院财政委员会

美国参议院财政委员会(主要责任是监督联邦医疗保险并对潜在的非法医疗保险账单进行干预)在分析了 20 个教学医院所提交的相关政策后,在参议院财政委员会 2016 年的报告中强调了患者安全和知情同意的重要性。

报告相关内容及解析如下:

  • 对外科部门在跳台手术方面的意图和理念表示理解和支持。(想法是好的。)

  • 对医生个人进行跳台手术并不鼓励。(具体到行动上还是存在缺陷的)

  • 在需要跳台手术的情况下,患者本人应被术前告知并最终同意方可实施跳台手术。(推荐措施)

  • 医疗单位应该出台相关文件并明确医生手术进出手术室时间并严格遵守监督制度。(推荐措施)

最后,该委员会还建议应批准建立第三方联邦监督部门针对跳台手术进行监督。虽然目前并无数据表明跳台手术的不良影响,但是没有数据支持不代表没有风险,需要实际行动去保障患者的安全以及完善知情同意制度。

2. 美国医师协会

美国外科医师协会(ACS)认为尽管同时进行两台手术的确不合理也不恰当,但是在主刀医生或者其他成员不能马上就任时,跳台手术应该被允许。(做份西红柿炒鸡蛋,大厨暂未到位,小厨帮忙洗好西红柿并切块、打碎鸡蛋并搅拌,这应该被允许。)

该协会认为在患者知情同意的情况下,一台手术的非关键操作部分由获得该手术职业资格的人员完成并不会对手术本身产生消极影响。因此,明确哪种类型的职业资格人员能够参加那种级别的手术并且在手术中到底扮演何种角色也显得极为重要。

3. 科学研究结果

由于跳台手术的公正性存在争议,因此已有部门针对评估跳台手术的安全性展开研究。目前已有 6 个同行评议的研究得以发表,并且均为单机构的回顾性研究。研究主要结果有:

  • 跳台手术和非跳台手术的差异主要是在手术时间方面,而尽管跳台手术的平均手术时间稍长,但是并未发现跳台手术与并发生发生率、再入院率、二次手术率以及住院时间之间存在联系。

  • 相比较非跳台手术,跳台手术在术后 30 天再次手术率更低且死亡率更低。

这些数据表明跳台手术本身并不会增加患者本身的手术风险,但是不得不承认,这些研究尚存在局限性,仍缺乏大样本多中心的研究并且这些研究并没有获取主刀医生实际的进出手术室时间。此外,跳台手术的重叠时间到底如何定义仍没有统一。

4. 公众调查结果

最近一项研究对 1454 位接受跳台手术的患者进行了认知评估,研究发现:

  • 大多数受访者对什么是跳台手术并不熟悉,4% 的人认为这是一个新名词;

  • 69% 的人知道并对此做法表示反对;

  • 超过 50% 的人认为当进行低风险手术、发生在另一手术室的急诊手术或者主刀医生和住院医对该手术经验丰富的情况下,他们支持跳台手术;

  • 44% 的受访者认为当他们知道会以跳台形式完成手术时,他们将放弃该医生;

  • 78% 的受访者认为为了选择非跳台手术,他们情愿再等待一个月或者更长的时间。

思考

1. 那么为什么患者和监督者对跳台手术不信任呢?

文中认为主要有以下三个因素:

(1)风险性:虽然尚缺乏相关证据表明跳台手术能够带来额外伤害,但是不得不承认,人员调度上的重叠是一种可能带来严重并发症的做法。尽管患者可能接受实习生参与其手术,但他们一定想象不到实习生有可能在没有主刀医生的监督下完成其具有挑战性的操作。

(2)关于知情同意下的人员调度规定目前相当模糊,缺乏透明度会让患者和监督者把情况想得极其糟糕。因此,充分的沟通和解释能够缓解患者和监督者对跳台手术的疑惑。

(3)个别外科医生或外科部门为了获取最优利益可能更多的完成跳台手术。ACS 表明手术主刀医生应该明确什么是一台手术的关键部分,在创收的压力下,医生和医疗部门可能有意识或无意识不被优选利益干扰判断。

2. 如何来恢复公众信任?

恢复公众的信任,需要采取以下几个行动:

(1)应该进行更有说服力的前瞻性观察研究和随机研究;

(2)患者术前对于因跳台手术而引发的人员调度问题必须知情同意,其中应该包括可能接受跳台手术、谁将参与到该次手术中、参与人与是否具有职业资格以及患者本身对人员调度问题的客观选择;

(3)医疗部门必须确保主刀医生对不同手术间的关键手术部分完全责任制。

3. 如何定义一台手术的关键部分?

对于如何定义一台手术的关键部分,无论是 ACS 还是美国参议院财政委员会都未给出答案。

ACS 呼吁应该将决定权交给外科医生并提供一个较清晰的定义用于正确引导,一台手术的「关键部分」应该是:为了让患者获得最佳结局,该手术部分需要极为专业的技术和精准的外科判断。但是授予外科医生单方面决定何为手术关键部分以及哪部分不是的权利太过独断,仍有可能失去公众信任。

美国参议院财政委员会意识到了这个问题并且提出应该由外科部门明确手术的关键部分,但是这种选择忽视了不同部门之间根深蒂固的利益冲突,有些临床科室不但拒绝处理这类问题,而且甚至有时候采取一些行动给那些进行人员调度的医务人员增加困扰。

综上所述,手术的关键部分应该由医院内的多学科委员会决定,为避免类似纠纷出现,还应做到以下几点:

  • 首先,外科医生应该记录进出手术室的时间,这就提供了他们在场的证据。

  • 其次,医院也应该调整相关政策并且明确一但发生手术并发症时,什么时候「立即再次手术」。

  • 最后,医院工作人员必须接受相关医疗政策教育、须留有必要的证明资料,并积极地对手术过程进行监测。

最后,还有三个问题,欢迎大家留言回答:

你怎么看待跳台手术?你怎么看待这些医生对该事件的研究态度?你怎么看待国外政府部门对该事件的处理方式?

编辑: 程培训

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