椎体骨质疏松性骨折后壁骨折影响椎体稳定性

2016-11-30 14:15 来源:丁香园 作者:童勇骏
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椎体骨质疏松性骨折在老年人群中多见,据估计年发病人数接近 140 万。对大部分人来说,保守治疗后即可治愈,但也有少部分患者会因骨折持续进展而出现神经症状。这类患者往往都合并有后壁骨折,后壁骨折块容易突入椎管内造成神经压迫症状。

目前临床上对胸腰椎骨折已经有应用较为广泛的 AO 分型,但目前仍不能完全解决老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折的分型问题。老年和年轻患者在骨质强度上的区别决定了两者骨折时形态表现完全不同。骨质疏松性骨折的椎体稳定性很难通过一个量化指标去评估。

椎体后壁破损在骨质疏松性骨折中不少见,有学者将此作为椎体骨折不稳定的一个提示,但尚未得到临床数据的证实。日本学者 Tetsuo 近期在 the spine journal 上发表的一篇文章可以给我们这方面一些启示。

作者随访观察了 36 例骨质疏松性骨折保守治疗后临床症状加重,出现神经压迫的患者人群。最终目标是评估椎体后侧壁破损对骨质疏松性骨折的稳定性的影响。

36 例患者行 CT 脊髓造影检测。其中后壁单纯骨折(在 CT 横断位片上仅有一个骨折块,即椎管双侧有单条骨折线,图 1 左)病例 19 例,后壁复杂骨折(在 CT 横断位上有多个骨折块,椎管内双侧可见 3 条及以上骨折线,图 1 右)病例 17 例。

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图 1 左,单纯后壁骨折,在椎管内双侧各仅有一条骨折线;右,复杂骨折,椎管内双侧有 3 条以上的骨折线

脊柱稳定性判断指标:卧位和半坐位 CT 脊髓造影后骨折椎体在椎管内骨折块占位比例(OBFr)、椎体后方高度比例(PVBHr)、硬膜囊压迫比例(DCr)变化值。

OBFr:椎管内骨折块占位比例,D/E*100%(D,E 指标见图 2),变化值为卧位和半坐位比例差值。

PVBHr:椎体后方高度比例,2*H/(F+G)(H,F,G 指标见图 2),变化值为卧位和半坐位比例差值。

DCr:硬膜囊压迫比例,1~2*C/(A+B)(A,B,C 指标见图 2),变化值为卧位和半坐位比例差值。

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图 2 图中各个字母所表示含义:A 骨折节段上一椎体的硬膜直径;B 骨折节段下一椎体的硬膜直径;C 骨折节段椎体对应的硬膜直径;D 骨折节段的椎体高度;E 骨折节段椎管直径;F 骨折节段上一椎体高度;G 骨折节段下一椎体高度

对上述数据进行统计分析发现,PVBHr、OBFr、DCr 等数值无论在单纯还是复杂椎体后壁骨折中,从卧位到站立位均存在变化(图 3,图 4)。但在复杂椎体后壁骨折的病例中变化值均要大于单纯椎体后壁骨折的病例,这一结果提示对椎体后壁骨折,特别是复杂后壁骨折的病例,其脊柱力学不稳定,在临床中需要警惕这类患者疾病进展,开展积极的治疗干预。

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图 3 单纯脊柱后壁骨折患者,82 岁女性,T12 椎体,CT 脊髓造影提示椎管内占位从卧位(A,B)到半坐位(C,D)仅有轻度变化

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图 4 复杂脊柱后壁骨折患者,73 岁女性,T12 椎体骨折,CT 脊髓造影提示椎管内占位从卧位(A,B)到半坐位(C,D)变化明显

[译者注]:这一结论本身是可以预期的,也是可以外推的。对脊柱本身而言,失去完整的力学结构支撑,身体的纵向负荷本身就可以造成骨折块的移位。这也是为什么我们要求脊柱骨折的患者需要卧床,下床行走时需要佩戴胸腰段支具。

我觉得更重要的一个提示是:对脊柱骨折的患者,特别是后侧壁骨折的,需要更多的警惕。这类病例在骨折后更容易出现后侧壁的移位,在 X 片上移位不明显的骨折不意味着安全,因为我们拍片是躺着拍的,而当施加一定外力后,这类骨折块容易出现移位。

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编辑: 刘芳

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