骨不连的分类有好几种，早在 1886 年，Bruns 就在其编写的《骨折教程》中对骨折的延迟愈合进行了分型，后来 Hohmann、Zahradni Cek 等人均通过总结病例，提出了自己对于骨不连的分型。对于临床医生来说，为治疗提供指导的分型方法尤为重要。
在针对骨不连的治疗上，应特别关注两个方面：1. 生物活性；2. 生物力学。其中，生物力学因素的目的是要达到有效的内固定，这在绝大多数稳定的接骨术中均能实现。而在这种稳定性的保障下，骨愈合就依赖于局部的生物活性，即骨不连处的成骨能力。故对于临床医生来说，正确评估骨不连处的生物活性是选择恰当治疗骨不连手术方案的关键。
Weber 和 Čech 依据各种骨不连的不同生物活性及愈合潜能，提出了关于骨不连的分型。基本上分为 2 大类：1. 有生物活性的骨不连；2. 无生物活性的骨不连。
有生物活性的骨不连
在临床上，通过保守或手术治疗后，能观察到骨折愈合障碍或骨不连的 3 种表现，即放射学表现为有大量骨痂生成、少量骨痂生成、无骨痂生成甚至出现骨吸收（图 1）。
图 1 有生物活性的骨不连
A 象足型骨不连：断端肥厚，富含骨痂；
B 马蹄足型骨不连：断端轻度肥厚，骨痂较少；
C 无骨痂的营养不良型骨不连
这种成骨潜能或者骨吸收活动是这 3 种骨不连的特征，从而说明骨折端即骨不连处是有活性的，没有坏死。是因为没有稳定的力学环境，所有骨折无法自然愈合，这是其生物力学的因素。同时，骨折愈合的生物因素也很重要，有时血管过度增生的骨不连断端血运比新鲜骨折端还丰富。故对于这一类型骨不连，满足骨折端所需的稳定的力学环境是至关重要的（表 1）。
表 1
无生物活性的骨不连
临床上有时也会出现下面 4 种类型的骨不连，即（图 2）
图 2 血运差及无生物活性的骨不连
I 型：扭转楔形骨不连，营养不良型骨不连，部分骨坏死；
II 型：粉碎性骨折后的骨不连，骨坏死型骨不连；
III 型：缺损型骨不连；
IV 型：缺损和萎缩型骨不连；
这 4 种类型骨不连常见于传统接骨术治疗的多发骨折和主要骨块被中间骨折块分隔的严重粉碎性骨折病例。感染则可导致 III、IV 型骨不连。通常萎缩型骨不连则是 I、II、III 型骨不连的最终结果。
中间骨块的丢失常见于受伤时丢失（缺损型骨折）或是继发于感染（死骨）。缺损部分由瘢痕填充连接，无任何成骨潜能。经过长时间治疗后，断端被部分吸收。或因缺少活动，导致骨质疏松和萎缩。另外，如果骨块受伤时丢失或因感染导致缺损时间较长，这种萎缩型骨不连可以被认为是无菌性骨不连。
当然在距骨不连断端的不远处，主要的骨块仍有生物活性，但骨不连处的血运破坏非常严重。因此，仅仅提供断端稳定性是不够的，它不像前面描述的 3 种有生物活性的骨不连一样，因为没有能促进骨化的物质，所以需要活性骨移植替代死骨或桥接缺损。同时进行稳定的接骨术和骨移植是治愈无生物活性骨不连的关键点（表 2）。
表 2
需要注意的是，萎缩型骨不连是一类很罕见的在生物学意义上无活性的骨不连。只有那些有数年病史的缺损型骨不连，骨折显示无活性断端已经部分吸收才显示无生物活性。
总之，对临床治疗有指导意义的骨不连分型非常重要，也就是说可以根据骨不连愈合的潜力选择不同的治疗方法。即有生物活性的三种骨不连类型，获得稳定的机械环境后，就能愈合；无生物活性的 4 种骨不连，则需同时提供生物学刺激和稳定的机械环境才能愈合。
注：本文图文来自 Concepts and Cases in Nonunion Treatment，笔者将其归纳整理。
本文作者：西安红会医院创伤骨科下肢病区 冯卫城 孙亮
推荐阅读
