踝关节骨折不愈合在临床比较少见，之前文献回顾提示踝关节骨折不愈合比率为 5%~30%；随着 AO 骨折治疗理念推广与发展，对于移位骨折采取手术治疗，踝关节骨折不愈合比率降至 6.8%，并且简单骨折不愈合比率更低。
虽然发生率较低，但是踝关节骨折不愈合会造成持续疼痛、关节不稳定以及晚期创伤性关节炎，严重影响患者生活。术前详细评估是治疗方案的重要部分，综合治疗方案可以获得较好临床效果并且减少并发症。纽约大学兰贡医学中心的 Capogna 等在近期的 Foot Ankle Clin 杂志上介绍了踝关节骨折不愈合的手术技巧，编译如下。
骨折不愈合
1. 定义：骨折不愈合指骨折愈合过程完全停止，通常认为连续 3~6 月影像学检查对比无骨折愈合迹象。
2. 常见原因：（1）断端不稳定，过度活动；（2）断端血运不丰富；（3）断端存在缺损间隙；（4）感染。
3. 分为肥大型、营养不良型、萎缩型（如表 1）。
表 1 骨折不愈合分型
术前评估
1. 病史
询问患者疼痛部位及程度，症状持续时间，有无发热情况，最近或者以前有无外伤史、手术史，是否合并内科疾病（糖尿病、血管疾病等）。
2. 体检
骨折部位压痛、长时间肿胀以及断端明显不稳定。
3. 影像学检查
普通 X 线检查发现骨折断端仍旧存在骨折线，存在不确定情况。CT 检查具有较高敏感性和一致性。核素扫描检查有助于判断骨折断端生物学环境。
4. 实验室检查
有助于确定不愈合原因和确定治疗方案，对于怀疑感染病例，CRP 和 ESR 是有效筛查方法；对于糖尿病病人，糖化血红蛋白可以反映长时间患者血糖控制情况；另外白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等血清学检查有助于评估患者营养状况，对于术前以及术后辅助治疗有益。
术前方案
骨折不愈合治疗始于术前，确定以及控制造成不愈合的危险因素，避免再次失败。
包括：对于糖尿病人严格调控血糖，纠正营养不良状态；骨质疏松病人具体辅助治疗；对于感染患者，术前细菌培养确定具体使用抗生素等。
依据术前评估情况指导选择具体手术方法，通常情况下：由于缺乏稳定造成的肥大型骨不连需要翻修增加断端稳定性；营养不良型需要再次复位选择合适固定方法；萎缩型需要改善骨折愈合生物学环境，增加必要骨传导及骨诱导材料。
术前准备及患者体位
患者于手术床取仰卧位，可以使用大腿止血带，同侧臀下垫枕保证患肢内旋（图 1），如果单独处理内踝就不需要臀下垫枕，因为患肢外旋更便于术者操作（图 2）。
图 1 A 如果需要同时处理内踝和外踝，患侧臀部垫枕； B 保证髌骨朝上，便于术者同时处理内踝和外踝
图2 A 如果单独处理内踝，无需患侧臀部垫枕，患肢外旋状态便于术者操作；B 术者站于患肢对侧
手术步骤
1. 内踝骨折不愈合
大部分内踝骨折不愈合需要重新固定，对于内踝最远端不愈合骨块，术中应力检查确定深层三角韧带与内踝稳定部分是否相连，如果内踝最远端不愈合骨折部分不影响踝关节稳定，并且确定为疼痛原因，可以考虑骨块切除。详细步骤如下。
（1）确定骨折不愈合位置，游离显露远端不愈合骨块，注意保留三角韧带；
（2）翻开骨折断端，清理纤维软组织。如果属于萎缩型骨不连，切除硬化皮质骨，使用 2.0 mm 钻透打通髓腔直至出血；
（3）骨折复位前，应在骨折断端植骨或者嵌加骨传导或者骨诱导物质；
（4）足量植骨完成后，复位骨折断端，克氏针临时固定；
（5）透视检查骨折复位情况，如果可以，置入使用空心或者非空心半螺纹松质骨螺钉获得骨折断端加压；
（6）使用两枚半螺纹螺钉，保证两枚螺钉平行及垂直于骨折线获取对称加压，避免骨块旋转或者移位（图 3）；
图 3A 内踝骨折不愈合采用两枚半螺纹松质骨螺钉及自体髂骨植骨翻修固定 3 月后复查
图 3B 两年后随访内踝骨折完全愈合
（7） 冲洗伤口，2-0 薇乔缝合皮下组织，3-0 尼龙线平行褥式缝合伤口。
2. 外踝骨折不愈合
外踝骨折不愈合通常采用钢板螺钉翻修固定。如果斜行骨折带有扁平骨面，可以使用拉力螺钉发挥加压效应。对于外踝最远端撕脱骨块（小于 1 cm），确定对踝关节稳定性无影响的前提下采取切除方法。详细步骤如下。
（1）确定骨折不愈合位置，游离显露远端不愈合骨块；
（2）确定可能嵌插软组织，比如腓骨长短肌腱或者下胫腓韧带；
（3）翻开骨折断端，清理纤维软组织，如果属于萎缩型骨不连，切除硬化皮质骨，使用 2.0 mm 钻透打通髓腔直至出血；
（4）在这种情况下，骨折断端足量嵌压植骨后，复位钳临时复位；
（5）透视检查骨折复位情况及腓骨长度恢复情况。测定踝关节角度确定腓骨长度是否恢复（图 4A），另外可以使用硬币征粗略判断腓骨长度是否恢复（图 4B）；
图 4 A 正常踝关节测量踝关节角度；B 正常硬币征影像学表现提示腓骨长度正常
（6）如果存在斜行骨折线，使用垂直骨折线方向置入拉力螺钉产生加压效应；
（7）选择合适长度钢板，近端足够 6 层皮质固定，外踝远端采用单皮质固定。预留螺钉孔置入下胫腓螺钉使用。钢板使用方法可以作为中和钢板控制旋转使用或者桥式钢板使用；
（8）钢板固定完成后，透视下判定下胫腓关节稳定性。如果存在下胫腓关节不稳定，平行关节面上方 2~3 cm 处置入1~2 枚下胫腓螺钉。
（9）如果骨折端存在骨缺损或者间隙，植骨填充后，采用环形植骨方法（图 5）；
图 5 A 71 岁老年女性，因双踝骨折术后 1 年持续踝关节疼痛就诊，影像学提示：腓骨固定失败，并存在萎缩型骨不愈合，距骨向外侧半脱位；B 采取切开复位钢板固定翻修，去髂骨植骨同时固定下胫腓关节；C 术后 2 年随访影像学提示骨折完全愈合，由于患者术前长时间不愈合，外侧关节面存在磨损，翻修术后仍然存在外翻畸形
（10）冲洗缝合伤口。
术后处理及康复
术后患肢石膏固定，避免负重；2 周拆线，避免负重；6 周后复查，如果骨折愈合较好情况下更换行走石膏靴进行部分负重；3 月后复查骨折完全愈合后可完全负重。
总结
踝关节骨不愈合比较少见，但是如果出现会造成顽固性疼痛并且影响踝关节功能；术前详细评估确定风险因素是治疗关键；依据骨不愈合类型以及其他风险因素指导治疗方案，采用综合治疗方案，踝关节骨折不愈合可以达到良好结果。
