植骨术是手术治疗骨不连的常用方法。通常，医生如果对于骨不连断端的成骨活力有疑问，则可以选择骨移植作为其不愈合的预防措施。本文归纳了目前临床常见的几种治疗骨不连的植骨方式。
骨皮质剥离术联合骨移植
骨皮质剥离术联合骨移植是刺激肥大型和萎缩型骨不连生长最有效的生物学手段，术后可形成一个肥大的桥接性骨痂。[1,3]
图 1
如图 1 所示，在骨不连区域，外侧骨皮质和骨痂的血供主要依赖于骨膜供血（a）。用骨刀和锐骨凿行皮质剥离术（b），从而出现保留了与骨膜相连并且由骨膜供血的皮质骨薄片（c）。皮质剥离术区域应向桥接区域远近端的正常骨质延伸 2～4 cm，随后将自体松质骨填充于该区域（d）。
图 2
骨皮质剥离术原理：髓内钉固定后的肥大型骨不连，从血运丰富的肥厚骨痂上凿下薄骨片，将松质骨植入薄骨片之间。（图 2）
单纯在硬化皮质骨缺损区域进行植骨，很难与皮质骨融合形成新的骨结构。而削切的皮质骨碎片与骨膜或周围软组织相连，再联合自体的松质骨植骨，这会在骨不连处形成真正的生物包裹，并能刺激血管组织的快速生长。
特别需要注意的是：在显露骨不连时使用骨膜剥离器甚至是电刀，然后用骨凿凿取皮质块的做法是错误的，这些皮质块将不再有血运，正确的是应该使用锐骨刀显露骨不连区域。[1,2]
自体骨移植
自体骨移植特别是松质骨移植的适应证非常广泛，它通过增强生物化学反应对骨质愈合产生强烈刺激，增强局部抵抗力、促进成骨、填充死腔并桥接骨缺损区域。同时它也是唯一具有抗感染能力，同时能够提供机械稳定性的移植物。即使在不利环境中，自体松质骨凭借其强大的成骨能力，仍能保证新生骨的快速形成。
自体松质骨移植能够同时满足生物学和力学要求，它们有 3 个特性，即 ：骨生成性，骨诱导性和骨传导性，均可促进骨折的愈合。
临床中，骨盆是自体骨移植最合适的供区，从前后侧髂棘均可获得大量移植骨，并且该手术并发症少，同时不影响骨盆的机械性能。其余供区包括大转子、胫骨近端、尺骨鹰嘴、桡骨远端等均很少应用。另外一种方法则是采用髓内钉固定后产生的骨屑，即通过对健康股骨扩髓，也可获得大量移植骨。[4]
骨诱导膜技术
将骨水泥填充物植入骨缺损区，可以观察到在填充物周围生成了一层假性滑膜 [5]。组织学的观察发现：这层膜组织血运非常丰富，垂直于骨长轴走行的血管向缺损区生长，这可以在植骨后为其提供丰富的血运。
同时，生物化学方面，此诱导膜可以表达：血管内皮细胞生长因子（VEGF），骨形态生成蛋白（BMP-2），转化生长因子（TGF-β1），这些生长因子均对骨折愈合起到重要作用。[1] 骨诱导形成有血运的骨生成膜后分期骨移植的方法在临床上为治疗大段骨缺损提供了一种新的方法，同时这种方法也可应用到骨不连的治疗上。具体操作如下：
1. 第一阶段
重建缺损的软组织后，在骨缺损处置入骨水泥填充物（PMMA）。局部的异物排斥反应会在 4～6 周内诱导局部伪骨膜层的生成，这层膜具有良好的成血管性，可诱导骨修复，并含有大量骨原细胞。
2. 第二阶段
移除骨水泥填充物并在骨缺损处植入自体或异体骨，使用该诱导膜将移植骨包裹住，诱导移植骨的新血管形成，帮助患者耐受移植骨，整合并恢复骨的连续性以及肢体的功能。
本文作者：西安红会医院创伤骨科下肢病区 冯卫城 孙亮
本文图片来源：Concepts and Case in Nonunion Treatment.《骨不连的治疗-理念与临床应用》
参考文献：
1.曹学成，蔡锦芳主译，《骨不连的治疗-理念与临床应用》山东科技出版社
2.王建设; 田冠玉; 王岩等，骨皮质剥离术治疗下肢长管状骨骨不愈合，中国矫形外科杂志【J】2003，11（14），56-57.
3.Binod B, Nagmani S, Bigyan B, Rakesh J, Prashant A. Atrophic, aseptic, tibial nonunion: how effective is modified Judet's osteoperiosteal decortication technique and buttress plating. Arch Orthop Trauma Surg. 2016. 136(8): 1069-76
4.邱南海, 郗根旺. 骨不连常见病因分析与治疗进展. 中国矫形外科杂志. 2009. (10).
5.聂鹏飞; 程少文; 应晓洲. 诱导膜技术治疗大段骨缺损的研究进展. 中华创伤骨科杂志 [J].2013,15(5),439-441
