引言
前臂骨干骨折是儿童中较为常见的骨折类型，约占全部儿童骨折的3-6%。接近9成的患儿可以通过闭合复位+石膏外固定进行处理，但也有部分患儿可能会因此而产生前臂旋转功能障碍。保守治疗失败后的患儿则必须接受手术治疗。和远端的干骺端骨折相比，前臂骨干骨折塑形能力较差，骨折不愈合发生率较高。若骨折畸形愈合产生成角移位或者是旋转畸形则可影响前臂的旋前及旋后功能。有研究表明桡骨的弧度对维持前臂旋转功能非常重要。儿童前臂不稳定骨折传统的内固定方法包括切开复位，断端使用钢板和螺钉进行坚强的内固定，这类手术往往能获得较为满意的效果。近些年，髓内钉卡似乎受到骨科医生的推崇，因这类手术切口小，手术时间短，内固定拆除较为容易，最终的功能预后也较为满意，但这类手术和切开复位内固定相比，并不能达到解剖复位，在获得前臂力线和长度恢复时，骨折断端往往存在微动，易导致骨痂形成。
无论采用何种固定方法，标准的儿童前臂骨折治疗策略包括骨折的桡骨和尺骨固定。单骨固定可以减少手术创伤，手术时间和术后并发症，但其稳定性下降。本综述对现有的文献进行系统性回顾分析，比较儿童前臂双骨干骨折单骨固定和双骨固定的功能预后和影响血预后之间差异，借以明确哪种方法更具优势。
方法
2位研究者独立从在线数据库OVID，Mediline上检索2011年10月4日前发表的临床文献，检索策略如表1所示。研究纳入文献标准：1.英文文献；2.急性前臂双骨干骨折；3.研究人群年龄小于18岁；4.有一处骨折接受内固定治疗；5.有完整的术后功能和影像学随访；6.研究中至少有10例患儿接受同骨骨折同种内固定。研究纳入流程如图1所示。若两位研究者对纳入文献存在争议，则由第三方进行协调。所有研究数据由1位研究者提取，另一位研究者进行检验。
表1：研究检索策略
图1：研究纳入流程图
结果
8例研究符合纳入标准，如表2所示。所有纳入研究均为回顾性研究或对照研究（证据水平III级或IV级）。3例研究因为采用相同固定方法但病例数太少而被排除。9例单骨固定研究因为没有术后随访结果而被排除。所有纳入文献因为研究治疗策略，内固定技术，预后指标等不同而无法进行统计学比较。
表2：纳入研究的详细情况
比较研究
3例研究直接比较了单骨固定和双骨固定。Bhaskar和Roberts等采用动力加压钢板治疗32例儿童前臂双骨干骨折的患儿，手术时先固定尺骨，若桡骨骨折断端稳定，正侧位片上成角小于10度则不进行固定（12例）。双骨折固定术后愈合时间更短，单骨固定尺骨前后片上约有8度左右成角，尽管如此，患儿术后的前臂功能和运动度上无显著差异。作者推荐若尺骨固定后桡骨已经复位那么则无需进行桡骨固定。
Lee等报道使用1.6mm科氏针治疗49例前臂双骨干骨折患儿，22例接受单尺骨固定，3例接受单桡骨固定，24例双骨折固定。尽管研究者在文章中并未阐明详细的治疗策略，但研究者提出治疗中首先进行尺骨固定，然后依据桡骨稳定及复位情况选择是否继续固定桡骨。所有桡骨固定患儿最后均愈合，尺侧成角<5度。7/22例尺骨固定后有桡侧成角，其中1例成角程度在可接受范围内，4例需要石膏外固定，3例需要再手术进行钢板内固定。术后5周移除尺骨内固定钢丝时发生了骨折断端的移位，基于上述证据，研究者建议在置入内固定钢丝时进行埋头处理以避免早期钢丝拆除带来的骨折断端移位。该研究未报道患儿术后功能恢复情况。
Myers等报道了25例双骨干骨折患儿接受弹性髓内钉单骨固定（18例桡骨，9例尺骨）的研究结果，并和25例接受双骨折固定的患儿进行功能预后比较。尺桡骨骨折畸形程度较严重的骨折首先进行固定，固定后进行选前旋后运动，另一骨折断可保持稳定则进行单骨固定。单骨固定和双骨固定在运动度，功能，疼痛等术后指标上无显著差异。研究者未报道术后患儿影像学检查（成角）结果。
尺骨髓内钉
2例研究报道了采用尺骨髓内钉进行骨折断固定的方法。如前所述，Lee等报道了有7/22例接受单纯尺骨科氏针固定的患儿术后出现了成角。Dietz等报道了38例单尺骨髓内钉固定患儿，其中32例桡骨科氏针固定，4例桡骨弹性钉固定，2例rush棒固定。其中有11例（29%）患儿伴有桡侧10-20度的移位，2例超过20度，1例因移位程度较严重接受再次闭合手术，1例需要切开复位。研究者发现开放性骨折是骨折移位的一个危险因素。尽管在影像学上存在骨折的不愈合，92%的患儿仍能获得约160度的前臂旋转角度。仅1例患儿因存在超过20度的桡侧移位而影响前臂旋后，角度受限在60度内。
尺骨钢板
2例研究报道了单尺骨钢板的应用。如前所述，Bhaskar和Roberts报道了单尺骨钢板内固定后桡骨存在轻度的成角，功能预后和双钢板比较无显著差异。Hammad等报道18例尺骨钢板，但研究者并未在文中报道治疗的具体策略。所有患儿骨折均愈合，取得满意的治疗效果。这些患儿存在旋前及旋后角度的丢失，但丢失较少，在前后位片上桡骨成角平均约5.8度。
桡骨髓内钉
3例研究报道了单侧桡骨髓内钉的应用。如前所述，Myers等报道了18例单侧桡骨髓内钉（7例尺骨髓内钉）治疗可以取得和双骨折髓内钉固定相同的功能预后，运动度恢复等。Houshian和Bajaj等研究报道20例（17例桡骨，3例尺骨）患儿采用弹性稳定髓内钉进行桡骨单骨固定。畸形较为严重的骨先进行内固定，然后对前臂的旋转稳定性能进行检查，若旋转不稳定则再进行另一骨固定。所有患儿术后9周骨折均愈合，并且肘关节，前臂，腕关节运动度无明显影响。Alnaib等报道29例钛金属弹性髓内钉固定桡骨治疗横断移位骨干骨折，若尺骨为楔形或粉碎性骨折，则固定双骨。所有患儿术后8周均获得愈合，前臂旋前及旋后功能未受明显影响。
桡骨钢板
Kirkos等报道50例患儿使用1/3管型进行桡骨骨折固定。研究者未描述具体的治疗策略。所有骨折术后9周内均获得愈合。12%的患儿前臂旋转功能受损，但均小于10度。
讨论
这些研究结果提示，儿童前臂双骨骨折进行单骨固定是一个合适的治疗措施，其功能和影像学预后与双骨折固定比较无显著差异。
若术者考虑进行单骨固定，则可能更倾向于选择进行尺骨固定而非桡骨。当使用钢板固定时，无论背侧入路或掌侧入路，固定尺骨所需要进行的软组织剥离要明显少于桡骨。在尺骨鹰嘴附近插入髓内钉较远端桡骨插入髓内钉技术上更容易点。然而，纳入的研究报道均提示尺骨单根固定时未固定的桡骨骨折有较高的再移位机会，特别是进行尺骨髓内钉固定时。既有的研究表明，弹性髓内钉较克氏针而言有更多的生物力学稳定性，这可能是因为在行克氏针固定的患儿中均未对克氏针进行埋头处理，导致术后早期拆除克氏针时出现骨折部位的再移位。桡骨髓内钉固定的研究结果为单骨固定提供了较好的证据，这可能源于桡骨固定后可以维持桡骨弓，而该弧度在前臂旋转中起非常重要的作用。
无论固定的是哪根骨头，所有使用钢板固定的研究结果均显示了良好的功能预后。髓内钉在近些年的临床应用中已经超过钢板，因为其皮肤切口小，手术时间短，术后拆除容易。术中对未固定骨的稳定性评估和固定方法及固定骨头的选择一样重要。所有有较好手术效果的研究报道均提供了较为详细和明确的手术治疗策略，即只有第二根断骨获得足够的稳定性后才采用单骨固定，否则一律采取双骨固定。但是需要提出的一点是所有研究术后获得的随访时间均较短，因此很难对再骨折或骨畸形成角重塑进行评估。同时临床医生应该清醒地认识到影像学表现和实际功能预后并没有必然的联系。
因为所有纳入研究均为回顾性研究，存在较多的选择偏倚。在此不一一重复。
结论
单骨固定是治疗儿童前臂双骨干骨折的一个合适的方法，和双骨折固定可以取得基本相同的治疗效果。
单骨固定时选择桡骨固定可以取得更好的效果。
钢板固定任何一骨都能获得满意效果。
若单纯髓内钉即可获得足够稳定性，则推荐使用弹性髓内钉而非克氏针进行固定，这样可以有效地预防成角移位和前臂旋转功能丢失。
只有当第二根骨未固定但能获得足够稳定性和良好复位时才进行单骨固定，否则需要双骨固定。
Single-bone fixation of paediatric both-bone diaphyseal forearm fractures A systematic rev
