valen_0924：chzhm19760223兄弟，首先多谢指点。（可能这个病例比较复杂，有些东西说的不是很清楚）。
1、ESR125mm/h时，已经四联抗TB了，每晚都需要强痛定（效果差），已经怀疑腰椎TB诊断（混合感染？），加用头孢抗生素。若真的只是TB，术前血沉如此高，我们也没有决心做手术，即便患者已被疼痛折磨数月；
2、患者左下肢疼痛，病史已提到，影像学无明显神经压迫就不考虑神经症状仿佛也不对，减压主要是病灶清除及植骨融合的需要；
3、请兄弟仔细看术后X线片，左侧椎板、棘突打毛糙自体骨碎片植骨，右侧开窗故横突间、椎板间骨条髂骨取骨植骨；
4、内固定确实有些不可靠，但考虑腰3、4病椎+患者经济条件（本地属欠发达地区）+手术方式（后柱破坏有限）等因素才采取这样固定。最后说句实话患者住院40余天共花费3W多比其他治疗方案经济许多，患者当时就是考虑经济原因没有去发达地区治疗。
5、那些辅助检查都是入院时的，马上修改说明。谢谢指正！
miniopen ：敬阅病史、阅片。
病例特点：患者，男性，41岁。腰、左下肢疼痛5月，加重伴跛行1月；1月前患者腰伴左下肢疼痛加重，致跛行，偶有低 热，最高38.3℃，在当地医院行腰椎CT示“腰4-5椎间盘突出”予保守治疗，效果差。患者入院时有低热、纳差。入院后三联抗结核治疗3周，体温恢复正 常，纳差改善，腰痛无减轻（强痛定效果差）。
LZ查体：跛行， 腰部生理前凸消失变直，腰3、4棘突及侧旁压痛，腰部活动受限，双下肢肌张力、肌力及感觉未见异常，双下肢直腿抬高试验（-），双侧4字试验（-），双侧膝、踝反射未见异常，髋关节活动好。
化验室检查：
入院时：WBC:12.6×1012/L，N:74.5%；CRP: 8.29mg/L，ESR:44mm/h。
治疗后：血常规正常，ESR:125mm/h。
术前X片、CT、MRI：腰椎生理前凸消失变直，L3/4椎间隙变窄、椎间盘和相邻椎体破坏，椎间隙可见脱落的骨样组织，邻椎间隙处椎体空洞形成，边缘骨质硬化，椎体周缘骨质支撑尚好，椎间隙、空洞内脓肿形成，椎管内未见异常，椎旁软组织肿胀存在。
初步诊断：
1、L3、4椎体结核合并寒性脓肿可能性较大；
2、L3、4 椎体化脓性感染（亚急性期）待排（可能性较小）。
治疗方案：
1、暂行标准化抗结核药物化疗，保肝支持治疗，对症处理；
2、腹腔、盆腔、腹股沟区和腘窝B超检查，明确有无流注的寒性脓肿；
3、椎间隙和空洞内可在C—臂X机引导下穿刺、置管、冲洗引流，注药。穿刺时取材细菌培养、药敏，结核菌培养、药敏；
4、如果B超明确有流注脓肿，则考虑结核，脓肿较大时可脓腔穿刺、置管、冲洗引流、注射抗痨药物；
5、如果有流注脓肿、脓腔结核性肉芽较多，影响排脓，则可以使用腔镜和微创器械来增加排脓，必要时C—臂X机引导下进行；
6、使用支具保护。
个人浅见，请战友批评指正。
雷锋：此患者很像布氏杆菌感染。
布氏西性脊椎炎，是布氏西病慢性、亚急性、恹复期常见的骨关节合并症。除有弛张热、多汗、乏力、游走性大关节疼痛肿胀等 一般症状外，常有剧烈、顽固持续性腰背痛，脊椎活动和行走受限,被迫卧位,腰肌痉挛,局部触痛叩痛明显。少数病人有腰大肌脓.肿,或硬膜外脓肿致截瘫或运 动感觉障碍。 X线检查：病变多在腰椎，少数在胸椎、胸腰段、骶椎或骶髂关节。椎体变形、椎间隙弯窄、椎间关节突变窄、椎旁软组织改变。椎体前上角边缘缺损,缺损边缘 骨质硬化或椎体中心有破坏灶,相邻椎体前下角边缘有唇状骨质增生呈鸟嘴状,后期有骨矫形成。 治疗以链霉素、强力霉素、氯霉紊或磺胺连用4～6周。也可间隔-5天用药2～3个月甚至更长。如有关节积液，可抽吸积液后注入lg链霉索。急性期彻底治愈，避免转为慢性。腰痛剧烈时卧硬板床,如有截瘫或运动感觉障碍者行椎板减压术，椎体破坏应行脊椎融合术。布氏菌化脓性病灶应引流,骨髓炎要彻底行病灶清除术。疗效差的关节炎可行滑膜切除术。
Gordonspine：初步诊断：L3-4 感染（①结核、②布氏杆菌病脊柱炎）。
建议布氏杆菌凝集实验及虎平板实验，进一步鉴别此两种病。布病腰背痛常剧烈、局部触痛叩痛明显。少数病人有腰大肌脓肿、或硬膜外脓肿致截瘫或运动感觉障碍。
治疗方案：
1、标准药物化疗，根据布病还是结核不同。
2、手术治疗：
①腰椎结核后路内固定术。只固定L3、L4。L3用普通长度椎弓根螺钉；L4用2.5mm椎弓根螺钉。尽量不牺牲不该牺牲的脊柱运动单元。
②前路彻底病灶清除、减压、取髂骨植骨融合。3-4月即愈合。
wenxinwukui918：根据我个人的浅见，结合术前及术后的X线片，我猜测楼主做的手术应该是：
一、先行后路内固定，打L2、5椎弓根钉。
二、做的是半板减压，没有咬除棘突，于右侧开窗，切除椎板，暴露硬膜囊，于腰3、4间隙取病变组织，留做病理。
三、左侧做的应该椎板融合，同时右侧椎板和横突植骨。没有选择椎体间植骨。
需要提出一些问题：
一、内固定可能不牢固，其中左侧腰5椎弓根钉偏外，而且该组钉有些短，刚达到椎体宽度的1/2。
二、跨越节段过长，而且仅用2组钉。腰3椎体骨质破坏不重，上缘骨质很好，可以打在腰3、5上，这样节段短，能更加坚固一些。还有就是横连为什么不安放连接棒中点。我想可能是你们直接都固定好了再做的病灶？
三 、还有一点不解的是，病人左腿疼，为什么你们选择右侧开窗呢？
综上，我个人认为，该病人可以选择后路做，与腰间盘突出手术做法类似。因为病人有神经根症状，出现“左下肢疼痛加重，致跛行”，而且保守治疗疼痛不缓解。如果我们做可能会选择椎间植骨，因为椎体间植骨确切，而且融合率高。
上述的病例，我们临床上也经历很多，考虑结核或椎间感染，因为双侧腰大肌影正常，没有增宽，而且骨质破坏时很规则的空洞，里面很干净，没有结核性的不规则死骨等东西。所以腰椎间感染可能更大一些。我们多数病理回报的结果是：“ 炎性肉芽组织”，不知道楼主术中取出来的是不是肉芽、间盘组织。必要术后需要进一步行布氏病的血清学检查。期待回复，关注病理结果。
