对于椎弓根螺钉的置入，虽然必要时在X线导航下进行操作有一定的帮助，但通常人们还是采用所谓的徒手技术。置入椎弓根螺钉除了参照术中的侧位X线影像以外，术前的正位片也应作为一个重要的参考，以判断椎弓根相对于椎弓峡部在内外侧上的位置（图4）。根据这些影像学信息，可应用高速磨钻或锋利的锥钻在螺钉进针点开口，然后应用球形手柄稍弯曲的探针攻入螺钉的钉道。在大多数患者，通过松质骨特征性的抵抗感通常都可判断螺钉通道是否正确，然而，有些情况下，仍有必要通过连续电刺激或应用小的球头探针对椎弓根壁不断进行触探，以进一步证实钉道是否满意。接下来对螺钉通道以小1mm的直径攻丝，当钉道完全准备妥当后，再次用小的球头探针进行触探。确认钉道满意后，应用高速磨钻去除横突、椎弓峡部以及小关节外侧面的皮质。
图4 置入椎弓根螺钉除了参照术中的侧位X线影像以外，术前的正位片也应作为一个重要的参考，以判断椎弓根相对于椎弓峡部在内外侧上的位置。椎弓根螺钉的进针点恰位于横突中线与椎弓峡部中垂线（the vertical line tangent to the medial extent of the pars interarticularis）的交点。
椎弓根螺钉的大小应恰当，通常选用直径6.5mm长度40mm的螺钉。对于腰椎滑脱的患者，在向前移位的椎体上选用较长的螺钉，可以方便装棒。旋入螺钉时应注意维持先前准备妥当的螺钉通道，尤其对于肌肉强壮的男性患者，非常重要的一点是，如果置钉的螺丝刀直径比探针和丝攻都要粗，那么在置入过程中还应适当加大向内倾斜的角度才能维持原钉道的方向。同样的道理，如果螺钉置入后，发现置钉的螺丝刀并没有维持一较大的内倾角，此时螺钉可能偏于其理想位置的外侧。至此，应拍摄正侧位X线影像确认椎弓根螺钉的位置。
置入螺钉后，接下来根据其具体的受压部位进行个体化的减压。最为常用的术式为椎板切开术，这样可以保留更多的骨面以便融合，除非其病理状态要求必须进行椎板切除术或关节突切除术。虽然通常都是首先置入椎弓根螺钉，而在螺钉置入困难时，也可先行减压，直接暴露椎弓根的内侧壁以作为参照。当神经结构显露出来后，可应用电刺激以确认螺钉的位置是否满意，排除神经损伤。如果可能的话，可直接刺激神经根并以此为参照，然后再刺激椎弓根钉，对两者进行比较[13]。
在安装连接棒之前，复位支架然后通过钉棒适当加压以使腰椎恢复生理前凸，这一步骤非常关键。如果明显的腰椎前凸并不是患者进行后外侧融合手术的目的，那么也应十分注意避免导致额外的后凸，因为最初摆放体位时为了便于减压，腰椎往往处于后凸位。有观点认为单一节段的前凸丧失并不会影响相关的功能，这其实是错误的，因为这样的固定可能会导致一些不必要的问题，如继发性的腰椎退变等。
进行后外侧融合的植骨材料可从多个途径获得，包括局部骨（减压时去除的骨质）、髂嵴植骨块、骨库骨等，同时也可与抽吸的骨髓、脱钙骨基质、人工骨（ceramic，如磷酸钙陶瓷等，译者注）或骨形态发生蛋白（BMP）等材料结合使用。选择合适的植骨材料主要取决于具体的临床状况并且还必须考虑到局部的因素，如局部骨的数量和质量，宿主发生不愈合的相关风险，包括年龄和吸烟情况等。如果取髂嵴骨块进行植骨，取骨时通常经由另外一个单独的筋膜切口，暴露其外板切除骨块，在大多数患者，切除的骨块均为带皮质的松质骨。然而，如果局部可用的骨质较多，或许通过髂骨的皮质骨窗仅切除少量的松质骨就已经足够了。虽然髂嵴取骨通常可获得约40cm3的植骨材料，但一个单节段的融合便需要至少25 cm3。因此可考虑自体植骨材料与骨移植替代材料或填充剂结合使用，将其填满双侧的外侧沟槽。植骨时应特别注意将植骨材料植入到小关节内，并将横突与小关节的外侧面直接连接起来。
同其他脊柱手术一样，有效地闭合创口非常重要，可避免术后渗液，并使感染的风险降至最小。作者推荐采用可吸收线通过先间断再连续的缝合方式封闭筋膜层，然后再在浅层软组织下放置引流管。皮下层的缝合也应用可吸收线先进行间断缝合，再行连续缝合，缝合皮下层通常采用3.0的可吸收线。
术后拍摄正侧位X线影像检查相关结构最终的状况（图5-A和5-B），随访的时候再拍摄标准站立位的正侧位X线片，以评估融合的情况（图6-A和6-B）。
图5 正位（图5-A）和侧位（图5-B）X线影像显示L4-5节段椎弓根螺钉及连接棒等结构最终的情况。
图6 A和B为后外侧融合术后4年的X线片，图6-A的正位片显示沿L4和L5的外侧沟槽有大量骨质已达成坚强的融合，融合范围跨越于两横突之间。图6-B的侧位片显示小关节的关节间隙消失。
重要原则
适应证：
退行性脊柱滑脱
局限性脊柱侧凸，畸形不严重
影像学不稳（过伸过屈位存在异常活动）
椎间盘切除术后不稳
机械性的塌陷伴有腰腿痛
小关节切除后可预见的继发性不稳
脊柱骨折
某些肿瘤
相对禁忌证：
椎间隙高度正常的腰痛。虽然这种情况通常并不需要进行腰椎融合，但椎间隙高度较高的情况下，如果行后外侧融合，前方继续活动的风险较大。如果此时行后外侧融合，结合某些椎体间支撑是较为合适的。
后路融合术后不愈合。据报道对既往融合后不愈合的患者翻修手术行后外侧融合的临床结果较差[14]，处理不愈合一般主张行椎体间融合。
局部严重的后凸畸形。单纯后外侧融合内固定无法矫正后凸畸形。如患者希望矫正后凸畸形则必须接受更大的手术。
容易犯的错误：
外侧沟槽骨床准备不充分，植骨材料没有与横突直接接触或融合。
小关节增生的骨赘没有切除，以致椎弓根螺钉正确的进针点无法直视，置入困难。
损伤相邻节段的小关节，或使相邻小关节的关节囊严重损坏。这可能会促使邻近节段发生退变。
损伤横突间筋膜，这可能导致相关的血管损伤和腰大肌血肿。
螺钉节段错误。关键在于术中及时发现并纠正，避免二次手术。
Outcome of Lumbar Arthrodesis in Patients Sixty-five Years of Age or Older: Surgical Technique
