骨科频道 2014 年 4 月学霸必读系列
临床上踝关节扭伤或拉伤后需要遵循 RICE 原则的观念已经根深蒂固，但是近期提出一个惊人观点：踝关节扭伤或拉伤后 RICE 治疗策略并不是一个合理的措施，这类患者伤后早期应该尽早开始损伤关节的运动锻炼。
但是无论是 RICE 原则的支持者或者反对者，他们均同意每个疾病个体不同，在治疗踝关节扭伤原则上也应当是个体化的。在患者无法获得医疗治疗前按 RICE 原则进行处置可以对伤后恢复产生积极作用。
目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1. 螺钉的使用数量；2. 螺钉固定皮质骨的层数；3. 螺钉置入的位置；4. 术后开始负重锻炼的时间；5. 拆除螺钉时麻醉方式的选择；6. 拆除螺钉的时间。
有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成结构有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进行详细的分析，并希望借此回答上述六个问题。
大量的研究表明，即使是微小的距骨骨折移位，也将破坏腿与足之间的关系。距骨骨折必须予以正确处理，这一点已经成为共识。距骨骨折治疗的目标是解剖复位关节。因为距骨形态的复杂及术中难以获得良好视野，手术效果难以保证。
术前准备至关重要，手术大多需多入路、多名医生完成。对于高能量骨折及骨折脱位型的骨折，软组织的保护是关键。术后需长时间的随访，对出现距骨缺血性坏死的患者需继续指导其功能锻炼等。
胫骨 Pilon 骨折的软组织的保护方法不断的在提高。处理原则从最简单的抬高患肢、早期固定演变为现在的 3 个步骤：（1）早期肢体稳定；（2）骨折形态分析；（3）正确的手术入路，重建踝穴及其与胫骨的轴线。
Pilon 骨折早期处理主要是稳定骨折周围的软组织。在临床上使用外固定架作为 pilon 骨折患者临时的外固定设备来维持骨折的稳定。无论哪种方法，使踝关节处于可靠的背屈位直至其可以负重是防止术后马蹄足的有效方法。
前、中足会因多种形式的外力而受伤。无论何种外力引起的移位的骨折，无论是否累及关节面，大多需要外科手术干预以恢复力线及关节功能。
早期的结果认为使用锁定钢板治疗远端股骨假体周围骨折是一种有效的方法，愈合率高，并发症少。但近来一些报道却认为锁定钢板有相当高的骨不愈合率。近来一种新被称为对侧皮质锁定的方法，可以提供稳定的、有弹性的锁定固定。FCL 降低了固定物 80% 的强度，但保留了和标准的双皮质锁定技术相同的结构力量。
脊柱滑移是椎体相对于相邻的另一椎体之间的半脱位。退行性腰椎滑移（DS）是后天获得的，是导致椎管狭窄的常见因素。DS 的手术治疗仍在不断发展。如果 DS 是稳定的，单纯椎板切除是理想的治疗方法。椎板切除加后路器械融合作为 DS 治疗现行的标准方法，目前使用最广泛。
TLIF 和 PLIF 最适合于需提供额外稳定性的患者，融合需要更大的骨性界面，目的是改善脊柱前凸，否则腰背痛将比下肢疼痛严重。ALIF 结合经皮螺钉固定提供相同的前方支撑，但对外科医生前入路的技术和经验有较高要求。外侧经腰大肌椎体间融合联合经皮椎弓根螺钉固定能减少术后新发腹股沟区及大腿症状的风险。
在手术中需要取出股骨头，通常医生使用螺旋形取头器大力扭入股骨头松质骨内取出股骨头。为了把持股骨头，防止旋转，需要用力锤入取头器或使用克氏针临时稳定股骨头，但因此可能造成患者和手术医生的意外损伤。通过这一简单装置不仅可以提高患者和手术医生的术中安全，而且减少了老年患者重要的手术时间。
脊柱融合术被广泛应用于脊柱外科，治疗包括脊柱退行性病变、脊柱畸形、脊柱创伤等疾病。随着脊柱内固定的发展，脊柱融合术融合率得到了较大提高。CT 是目前评估脊柱融合术后假关节的金标准，较平片具有显著地优势。脊柱融合的表现包括骨小梁通过融合间断、螺钉无松脱及融合器无下沉。
腰椎管狭窄至今尚无有症状的腰椎管狭窄的影像学或病理诊断标准。神经根沉降征有助于具有临床意义的腰椎管狭窄的诊断，并能帮助医生确定手术效果好的患者。对于通常需手术治疗的腰椎管狭窄患者，神经根沉降征不能预测手术效果。对保守治疗的患者，神经根沉降征阳性则提示保守治疗效果之有限，手术治疗可能有效。
阅读更多精彩，可点击2014丁香园骨科频道精彩内容年度盘点。