由感染而导致的膝关节翻修手术每年都在增加。对于膝关节翻修手术来说，如何获得良好的手术显露是所有的医生都要考虑的问题，尤其是那些膝关节活动受限、股四头肌挛缩、低位髌骨的病例更是如此。难以翻转髌骨常会导致髌腱的撕裂和断裂，进而严重影响伸膝装置的功能，此时就需要对膝关节扩大显露。目前可用于扩大显露的手术方法包括：股直肌成形术、Coonse Adams松解术、股四头肌延长术和胫骨结节截骨术。
早在上世纪80年代，Dolin等首次对胫骨结节截骨术进行了报道，并将之用于膝关节翻修手术的显露。其他的相关文献也认为该手术方法能够获得良好的效果。Whiteside回顾了136例胫骨结节截骨的病例，没有发现明显的并发症。Mendes等也认为，胫骨结节截骨对于需要二期翻修膝关节的患者特别有效。来自西班牙巴塞罗那临床医院骨科的Josep M. Segur等对因二期膝关节假体感染翻修术中行胫骨结节截骨的经验进行了总结。原文发表于Arch Orthop Trauma Surg 2014年134期上。
方法
2003年1月-2007年7月，共有26名患者在膝关节感染二期翻修的过程中使用了胫骨结节截骨技术，平均年龄73岁，女性14例，男性12例，BMI平均29.8，患膝既往的手术次数平均2.2次，其中24例（92.3%）术前已明确了病原菌且18例（69%）为金葡菌感染。所有病例的旷置手术均使用了关节型占位器，抗生素治疗的平均时间为67天，在C反应蛋白正常后再行二期手术。两次手术的间隔时间平均133天。术前及术后随访时采用膝关节学会（KSS）评分和西安大略和麦克马斯特大学关节炎（WOMAC）评分对术后功能进行评价。
手术步骤
所有病例均由髌旁内侧入路切开关节腔，该入路起自胫骨结节远端10cm经髌骨內缘向近端延伸6cm直至股四头肌腱。如果在膝关节屈曲90度时翻转髌骨有髌腱撕裂的风险，则考虑行胫骨结节截骨。截骨的方法按照Whiteside和Ohl描述的方法通过摆动锯进行操作，再用弧形骨刀将胫骨结节和胫骨前嵴分离，同时注意保持胫骨外侧骨膜、筋膜和肌肉组织的完整。截骨面的深度位于胫骨结节后方1.5-2cm，截骨块的宽度则因胫骨本身的的大小而异。通常在胫骨结节水平，截骨块的宽度为2-3cm（图1）。在必要时，要可以通过截骨去除髓腔内的骨水泥。
图1 图示为术中的胫骨结节截骨块
有24例使用了施乐辉公司的带股骨和胫骨延长杆的Profix组配型骨水泥假体，其中胫骨组件长约100mm，远端位于截骨水平以下。另2例则使用了EndoModel旋转铰链膝假体。有13例对膝关节外侧关节囊进行了松解来改善髌骨轨迹。术毕采用2根18号单股不锈钢丝对截骨块进行固定。固定时两根钢丝均跨越胫骨结节和胫骨内侧皮质，并在胫骨内侧面拧紧并埋头。有1例因对镍金属过敏而以爱惜邦缝线代替钢丝。共有20例的截骨块于原位解剖复位固定，有4例因术前存在低位髌骨而使截骨块向近端移动了1-2cm，有2例为改善髌骨轨迹而将截骨块向内侧移位固定。
术后康复同初次置换。术后头48小时使用股神经阻滞，术后第1天开始恢复膝关节被动活动，并逐渐增加屈曲角度，直至出院。术后第2天开始下地行走。出院后30天继续家庭康复锻炼。
结果
其中22例（84.6%）在术后3个月或6个月随访时胫骨结节愈合且没有任何并发症（图2），平均随访时间3.4年。2例出现稳定性不愈合，其中1例伸直受限仅有5度。23例（88.4%）没有发生感染，25例（96.1%）获得了更好的KSS评分和WOMAC评分。
图2 膝关节侧位片提示胫骨结节截骨块已开始愈合。
结论
对于需要行二期翻修的膝关节感染病例，胫骨结节截骨可以获得更好的手术显露，并在手术过程中避免了对伸膝装置的损伤，更有利于术后康复。仔细的手术操作则可以避免相关的并发症。
