脊柱融合术后不融合影像学如何评估

2014-04-02 15:26 来源:丁香园 作者:huhaisheng7
字体大小
- | +

自1911年,Albee和Hibbs首次报道了采用脊柱融合术治疗脊柱结核后,脊柱融合术被广泛应用于脊柱外科,治疗包括脊柱退行性病变、脊柱畸形、脊柱创伤等疾病。随着脊柱内固定的发展,脊柱融合术融合率得到了较大提高,但我们仍不能忽视脊柱融合术后假关节的发生。据文献报道,脊柱融合术后假关节发生率为0~56%,然而,发生假关节患者早期多无临床症状或症状、体征不典型,易被外科医师忽视,实际发生率可能更高。

迄今为止,骨小梁通过植骨界面被认为是融合的表现,但如何进行客观评价仍是难题。假关节的实质是植骨不融合形成类似关节骨面相对异常骨结构,未融合的骨结构因异常活动等形成骨吸收或缺损,最终形成相对应的硬化骨面,其间隙内无骨小梁等结构。

据Fischgrund JS等的研究显示,脊柱融合术后假关节患者中50%多无任何临床症状,因此依靠临床症状做出诊断可能会导致误诊,影像学检查可作为补充。对术后假关节的早期诊断是否有意义?有文献报道显示对影像学阳性的无症状者,术后早期(1年~3年)疗效无影响,远期(5年以上)多需要翻修手术。

近日,美国学者Jordan A. Gruskay等对脊柱融合术后假关节(不融合)影像学检查现状与进展做一综述报道,该文章发表在近期出版的SPINE J杂志上。

平片(正侧位):

植骨融合时,椎间连续骨小梁通过或出现椎体前、侧方骨桥连接可见,椎间融合区透光度下降等表现。植骨不融合可见透亮区,植骨下沉或畸形(图1)。


图1:腰椎侧位片可见骨小梁形成

在脊柱融合术后随访过程中,平片应用较多且操作简单、廉价,多易被患者接受,那么平片在诊断假关节的价值又如何呢?据研究显示:通过平片诊断假关节的患者与实际结果(手术探查)符合率只有43%~83%,且假阴性率高。

动力位(过伸过屈位):

FDA制定的腰椎融合标准:平移<3mm,角运动<5°,颈椎目前还未有相关标准。但位移大小及何种位移提示不融合仍然有争议,由于内固定器械的广泛使用,即使没有移位也不能确定融合。

有学者提出可以采用Cobb角来评估融合节段的运动角度,Kuslich等提出腰椎椎间融合术,运动角度>7°提示不融合,<3°提示融合,两者之间为不确定,但又有其他学者提出运动角度在1°~5°提示融合;Cannada等学者提出颈椎融合术后运动角度>2°提示不融合(敏感性39%,特异性82%),因而运动角度与融合的相关性仍有争议。

通过Cobb测量的数值过小、易存在测量者之间的偏差且不够精确,导致这种方法有一定的局限性,因而Cannada等学者提出在颈椎融合术后患者中,可以通过动力位测融合节段相邻棘突间相对位移,超过 2 mm者提示不融合(特异性89%,敏感性91%)(图2)。


图2:动力位测融合节段相邻棘突间相对位移,C5/6椎间位移为3mm>2mm,提示未融合

计算机定量运动分析法:采特殊的计算机软件对动力位片进行运动角度测量,可以避免动力位Cobb角测量法的一些局限性。2011年Ghiselli等采用此方法对颈椎融合术后进行评估,以运动角度小于1°为融合标准,发现该方法准确率较高。 Bono等采用此法对腰椎融合术后评估发现,以4.1°为融合标准,准确率较高。

CT

目前的研究认为CT是影像学上诊断假关节的“金标准”。CT检查评价植骨的椎间融合,能清楚显示融合椎间的骨性结构有无桥接骨小梁形成。融合时,椎间有连续骨小梁通过,密度增高;若出现融合器下沉、终板囊性变、光圈征提示不融合(图3)。


图3:通过CT可清晰显示不融合节段骨小梁结构

Buchowski等的研究显示CT的准确率为78.6% ~ 85.7%,较平片明显提高;Carreon等报道的准确率为74%~96%。

MRI

由于MRI本身对骨的显像较差且易受内固定干扰,在评估脊柱融合时不常用。MRI检查显示融合节段T1终板下高信号,T2低信号提示融合;相反提示不融合。Buchowski等报道了MRI在诊断脊柱融合术后不融合准确率为66%。

骨扫描:

应用较少,放射性同位素Tc-99m骨扫描显示融合椎间新陈代谢旺盛提示不融合,有文献报道脊柱融合术后第6月采用骨扫描评估不融合假阳性率高达50%。

超声:

该研究较少, Jacobson等的研究显示术前被超声诊断为不融合的患者均经手术得到证实,但该研究对象仅包含10例患者且没有相关研究。

结论:作者认为目前脊柱融合术后假关节影像学诊断标准仍有争议,常需要综合运用提高诊断准确率。CT及动力位计算机定量运动分析诊断价值较高。

评论:(美国华盛顿大学医院Jeffrey L. Gum教授对该文评论如下)

过去10年,美国国内脊柱融合术较前增加137%,随着人口老龄化及融合率的提高,脊柱融合术后假关节发生率也随之增长。不同文献报道对脊柱融合术后假关节发生率均较高,最高者高达56%,由于多数患者多无症状,实际发生率仍然不得而知。“蜜月期”为脊柱融合术后假关节一个共同的特征,在“蜜月期”中尽管椎间融合没有达到骨性愈合,但植入的内固定材料可为脊柱提供了暂时的稳定。

由于脊柱融合术后假关节患者临床症状不典型或无症状,诊断多依赖影像学检查。在外科医生对患者的术后随访中,作者突出强调了平片和动力位片临床使用的广泛性和普遍性。对临床上无症状的不融合患者,近期的几项研究认为平片及动力位的诊断价值有限。

显然,融合节段运动角度增加,可高度怀疑不融合,但运动角度增加多少提示不融合呢?目前的文献报道仍有争议。Cobb角评估法、相邻棘突间相对位移、计算机定量分析法都得到了文献的支持。虽然目前对融合节段运动角度数值与融合的相关性仍有争议,但FDA却设立了腰椎融合术后融合相关标准。目前动力位计算机定量分析软件具有的优势很难得到普及。

CT是目前评估脊柱融合术后假关节的金标准,较平片具有显著地优势。脊柱融合的表现包括骨小梁通过融合间断、螺钉无松脱及融合器无下沉。虽然CT较平片花费大且辐射量增加,但作者仍突出强调了脊柱融合术后评估的重要性。但我们却不能忽视CT带来的辐射及医疗成本的增加。

 

查看信源地址

编辑: orthop208

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。