肱骨近端骨折是一种常见的肩部损伤，尤其在老年患者中，在50岁以上的患者中约占15%。锁定钢板己经广泛的运用在此种骨折中。这类钢板的锁定结构和固定类型有着生物力学的优势，特别是对于骨质疏松的患者。
然而，尽管锁定钢板的生物力学优越性和临床应用己达成共识，一些多中心临床试验却记录了使用锁定钢板而产生的复位不良和内翻畸形的情况。一种普遍的失败类型是肱骨头的渐近性内翻，导致继发性螺钉穿出或钢板断裂。内侧壁支持的缺失是复位失败和内翻移位的潜在性风险因素。
在锁定钢板中运用骨矩螺钉可以解决内侧壁缺失的问题。来自北大医学部的Lu Bai进行了一项研究，本研究的主要目标是探讨骨矩螺钉在治疗内侧壁不稳定型肱骨近端骨折中避免复位丢失和内翻畸形的作用，研究结果发表在最近JOT杂志上。
本研究总共18具尸体，平均死亡年龄66.2岁。所有肱骨均行前后位及侧位片。所有样本平均骨密度值为0.141±0.013 g/cm3。左右两侧样本的骨密度无显著差异。
图1说明了本研究的技术路线6对样本，每一个都有正常结构（肱骨的颈干角为正常解剖结构）和内翻畸形（20°的肱骨头内翻）。样本随机分为2个组群：内侧壁对位（CC）和内侧壁缺失（CR）。应用配对t检验来验证BMD无差异（P = 0.763）。CR组内，在每一个肱骨近端内侧壁区域人工制造一个5mm的缺损。所有4组的样本均经受基线静态的轴向加压、剪切应力以及抗扭试验，从而获得强度值。
图 1 静态测试技术路线，虚线表示“使用骨矩螺钉”
静态测试期间，每一个样本保护在线性弹性范围内，从而防止永久性的破坏。骨矩螺钉应用在每个静态测试的组群中，从而评价这种结构对力学性能的影响。
然后，循环轴向加压测试来模拟复位丢失。6对附加的样本根据有没有骨矩螺钉固定分成2组（见图2）。
图 2 动态循环测试技术路线
所有肱骨近端被切除，这样一来样本肱骨头近端部分有200mm的缺损。根据Sanders标准和Voigt标准来制造内侧壁缺损的模型：在内侧壁骨矩区域行5mm横断楔形截骨术来制造一个骨缺损；同时保留背侧1/3大结节骨皮质，用来放置锁定钢板。
诱导肱骨大结节产生20°的塌陷，从而制造肱骨内翻复位不良的模型。根据AO原则的推荐方案，钢板放置于大结节顶部远端10mm、肱二头肌间沟侧方5mm的位置为了骨矩螺钉的固定作用，2枚锁定螺钉打入提供内侧支持。螺钉在软骨下区域尽可能的获得把持力。
表1展示了轴向加压和剪切测试的结果。在正常位置组的CR亚组中，轴向和剪切强度伴或不伴骨矩螺钉有着显著的差异性(P = 0.004和0.017)。然而，在正常颈干角和完整内侧壁的样本中，骨矩螺钉的使用并没有显著的效果；但是在肱骨头位置正常但有内侧壁缺损的样本中，骨矩螺钉在内固定的稳定性上起着重要的作用。
表 1 轴向加压和剪切测试的结果
在肱骨头内翻组中CC或CR亚组中，骨矩螺钉对轴向或剪切强度并没有起到显著的效果然而，在肱骨头位于非解剖结构的样本中，骨矩螺钉对内侧壁的支持效果非常弱。
在肱骨正常结构组中，使用和不使用骨矩螺钉的样本强度值分别为0.788±0.23N·m/°和0.48±0.19 N·m/°(P = 0.007)。在肱骨20°内翻畸形组中，使用和不使用骨矩螺钉的样本强度值分别为：0.730±0.23N·m/°和0.50±0.13 N·m/°(P = 0.002)。
肱骨内侧壁缺损伴或不伴骨矩螺钉固定亚组进行动态循环负荷试验。无一例失败（包括固定塌陷、骨质切割或钢板断裂）。在2000循环周期中无显著的移位发生。在3000、4000、5000的循环周期中，骨矩螺钉便成为一个更为刚硬的内植物结构（见表2）。在进行循环试验的6对肱骨中，BMD值和平均移位在5000循环周期中有着显著的联系。
表 2 在循环测试中最小和最大的移位
本研究发现在CC亚组中，骨矩螺钉的作用并不重要在临床实践中，肱骨近端骨折内侧壁的稳定即可得到良好的愈后。解剖复位和内侧皮质的支撑可以提供良好的稳定性。
本研究展示了在肱骨结构正常且无内侧壁支持的病例中，骨矩螺钉可以增加轴向和剪切强度。骨矩螺钉穿过肱骨大结节的内下壁，斜向内侧壁骨皮质，对肱骨头提供了一个附加的支持。研究也发现肱骨无内侧壁皮质支持，也无骨矩螺钉的病例中，在动态试验循环下移位明显增加这一发现表明骨性支持的缺乏会导致复位丢失，甚至是内固定失败。
相比之下，骨矩螺钉的支持效果在锁定钢板治疗肱骨头内翻（20°）的病例中无明显特别之处。可能理由如下：⑴在没有优越内固定中，骨矩螺钉位置的变化和骨折位置可能减少轴向和剪切强度；⑵骨矩螺钉可以增加稳定性，却因较差的轴向和剪切强度而在肱骨头内翻样本中效果不佳；⑶肱骨头内翻可以使骨-钉交界区的松质骨量减少，从而导致内固定的不稳定。因此，外科医生必须首先寻找一种能阻止复位丢失和内翻畸形的方法来使得肱骨头得到解剖复位。
本研究还发现骨矩螺钉可以增加结节间矩的稳定性，这可能与锁定螺钉的作用密切相关；锁定螺钉定向打入肱骨头，从而最大限度的把持住肱骨头内的松质骨。另外一种解释就是螺钉增加在骨-钉交界区内的接触面积，从而增加稳定性。因为没有临床标准参考，而且内翻畸形复位不佳在临床中尤为多见，所以本研究没有评估肱骨头的旋转畸形。
本研究的结果建议如下的方法可以避免不稳定性肱骨近端骨折复位丢失和内翻塌陷的发生：首先，肱骨头复位必须恢复正常颈干角。复位后，内侧骨皮质必须加以评估。假如中轴线向内侧移位并影响到肱骨头骨折块或是内侧壁缺损，骨矩螺钉可以提供理想的内固定，从而使肱骨头得到解剖复位。在一些严重内翻畸形伴有内侧壁缺损的病例中，可以采用更为激进的方法，如：腓骨移植或异体骨移植。
