肱骨近端骨折在上肢骨折类型中位居第二，常见于年轻和老年患者。一旦出现移位性单纯肱骨大结节骨折可能会对上肢功能造成影响。在对这种骨折进行评估时，首先要对大结节骨折的移位程度进行测量。大结节向上移位仅2mm即可明显增加外展所需的应力，并能导致肩峰下撞击。而移位超过5mm则意味着肩袖严重撕裂的可能性明显增加，并且通常需要进一步手术处理。部分学者认为，骨折移位3mm即需要行复位内固定。
目前临床上难以通过平片对大结节骨折的移位程度进行准确测量，其误差最大可达到13mm。除此以外，有很多研究采用CT和三维CT重建也尸体标本和人工合成骨模型进行了测量，但这也意味着更多的放射线暴露。鉴于此，测量大结节移位最理想方式，即是在减少放射线暴露的同时，能使准确度达到5mm（最好在3mm以下），同时更便于大结节骨折的分型以利于治疗方案的确定。
来自的Hopital Sacre-Coeur de Montreal，Canada的Jennifer A. J. Mutch, MDCM等对连续40个大结节骨折的病例进行了X线和CT检查，并对于X线结果采用比值法进行测量，随后将大结节比值和CT测量结果的相关性进行分析。以移位5mm作为手术指征的金标准，以观察大结节比值对手术决策的影响。原文发表于Journal of Orthopaedic Trauma杂志2014年8月第28卷上。
方法：
对2007-2010年急性（≤3周）单纯肱骨大结节骨折病例的平片和CT进行了回顾，将所有平片上测量的大结节比例和CT测量结果进行了比较。骨骺未闭和既往骨质损伤的病例予以排除。X线和CT拍摄时患者上肢均取内旋位，两种检查之间间隔的时间不超过24小时。将骨折块向上、前方移位记录为正值，将下、后方移位记录为负值。
X线测量方法
大结节骨折块的移位采用比值进行记录，这可以最大程度的减少放大率带来的误差。具体步骤如下：
正位片（Grashey位）上，肱骨干轴线定位为从肱骨颈部到远端10cm的肱骨干平分线（AHD）。所有测量线均和该轴线平行。于肱骨头最近端做一切线和肱骨轴线垂直（图1），即为肱骨头切线（HHT）。
HHT和大结节骨块最近端之间的距离为A。如果为粉碎性骨折，则以最近端的骨折块为参考。
HHT和肱骨头关节面最外侧之间的距离为B。
比值的计算方法为：（A+B）/B。若比值大于1，则骨块位于HHT的上方；若比值为0-1之间，则骨块向上移位，但位于HHT下方；若比值小于0，则骨块向下方移位。
图1 正位片的比值测量法。沿肱骨干和肱骨外科颈中心做一直线，所有测量均与此轴线平行。于肱骨头最近端与此轴垂直做一切线。距离A为该切线至骨块最近端的距离，距离B为切线至肱骨头关节面最外侧的距离。（A+B）/B即为比值。
2、侧位片（Neer位），AHD的定义同前。所有测量线均和该轴线垂直。距离C为AHD和大结节骨块最后方的距离，距离D为肱骨外科颈的宽度（图2）。该比值计算方法为C/D。若比值大于0，则骨折块位于AHD的前方；若比值小于0，则骨折块位于AHD的后方。
图2 侧位片上的比值测量法。沿肱骨干和肱骨外科颈的中心做一直线。所有测量均与此线垂直。距离C为AHD和大结节骨块最后方的距离，距离D为肱骨外科颈的宽度。C/D即为比值。
CT测量方法
在CT的冠状位上测量骨折块上下移位的距离，其方法和X线相同均参照AHD测量。在找到显示移位距离最大的断层图像后，进行如下测量：
1、 大结节骨折床（即肱骨头最外侧终于骨折线的位置）至大结节骨折块最近端的距离。
2、 肱骨头最近端的切线至大结节骨块最近端的距离（图3）。
图3 CT冠状位上测量骨折块上下移位的距离，找到显示移位距离最大的断层图像。沿肱骨干和肱骨外科颈的中心做一直线，所有测量均与此线平行。肱骨头最近端的切线至大结节骨块最近端的距离。
前后方的移位通过CT的轴位片进行测量，在找到显示前后方移位距离最大的断层图像后，在和关节窝平行的方向上测量移位的距离（图4）。
图4 在CT轴位片上测量前后方的移位。找到显示前后方移位距离最大的断层图像，在和关节窝平行的方向上测量移位的距离。
作者发现，大结节比值和CT图像上骨折块向上方移位的测量具有良好的相关性（Pearson相关系数=0.852，P＜0.01），且可以据此准确的将治疗方案分为手术和非手术。大结节比值≤0.00为非手术，大结节比值≥0.50则需要手术，而在0.00-0.50则需要进一步行影像学检查（P＜0.01）。和AO分型及Neer分型相比，大结节比值在观察者间和观察者自身有着相似甚至更好的可靠性。
本文描述的大结节比值在测量大结节骨折向上移位时和CT有较好的相关性。它不仅减少了放射线暴露，还可以准确的将大结节骨折分为非手术型、手术型，同时还具有和AO分型、Neer分型相似的可靠性。
