肱骨近端骨折是临床常见骨折，美国亚特兰大市的Scott D. Pennington医生介绍了使用锁定钢板治疗肱骨近端骨折的5点建议，发表在2014年近期的Am J Orthop杂志上，现全文翻译如下。
肱骨近端骨折是老年第三常见骨折，在复位和固定治疗中存在诸多困难。新的手术方法和锁定钢板技术在治疗复杂的肱骨近端骨折时可以取得良好的疗效。
大多数的肱骨近端骨折是无移位的或轻度移位稳定性骨折，可以通过非手术方法进行治疗。对于轻度移位的肱骨近端骨折，严格管理下的保守治疗也可以取得超过80%的优良率。对于移位性肱骨近端骨折，存在多种固定方法，包括：缝扎固定、经皮穿针固定、非锁定钢板、髓内钉和锁定髓内钉等。每种固定方式均有不同的并发症，因此对于肱骨近端骨折目前还没有任何一种治疗方法可以称为是治疗的金标准。近期的一些短期和中期研究表明锁定钢板可以有效治疗肱骨近端骨折。
由于生物学和生物力学方面的原因，手术治疗移位性肱骨近端骨折非常具有挑战性。骨折块受到附着在其上的肌肉的牵拉造成移位。多种因素影响骨折块造成骨折畸形，骨折的形态会决定了骨折移位程度。肱骨干受到胸大肌的强力牵拉向内移位并内旋，在肱骨外科颈部位形成典型的外翻和向前成角畸形。大结节受到冈上肌和冈下肌的牵拉向后向内移位，根据大结节骨折部位不同甚至可以出现向上移位。某些三部分骨折，如果大结节部位没有骨折，肩胛下肌的牵拉则会造成肱骨头内旋。和下肢骨折不同，肱骨容易受到前臂的重力作用影响，造成骨折端的分离。
肱骨近端血运丰富但同时又容易受到损伤。旋肱前动脉是腋动脉的分支，末梢分支形成弓形动脉，从肱二头肌肌腱沟部位发出给前方肱骨头提供血供。旋肱后动脉则只供应肱骨头后下方一小部分区域。旋肱前动脉的血供占到肱骨头整个血供的三分之二，近期的研究表明内侧骨膜对于肱骨头的血供非常重要。如果肱骨头的主要供血血管或内侧骨膜受到严重损伤，那么即使骨折被牢固的固定，也容易出现肱骨头缺血性坏死。在手术中如果血供被进一步破坏则会加大出现肱骨头缺血性坏死的可能。
老年人群骨质疏松的发生率不断上升直接导致肱骨近端骨折的发生率也在升高。骨质疏松会对内固定的稳定性造成影响。肱骨干部位的固定相对可靠，在骨质较差的患者中，可以还使用较长的钢板。但是对于肱骨头关节面骨折块而言，螺钉一旦穿出关节面时必将严重损伤关节盂，因此不能进行双皮质固定。治疗肱骨近端骨折时，近端的骨块一直是最难处理的部分。
肱骨近端骨折的理想内固定物要能够在不进一步损伤脆弱的血供的情况下中和所有肌腱的牵拉力，在无法双皮质固定的情况下取得稳定的固定。关节周围锁定钢板的设计提高了骨科医生处理肱骨近端骨折的能力。
外科医生在治疗需要切开复位内固定的肱骨近端骨折时会用到各种不同的内固定器械。据文献报道，越来越多的医生使用锚钉、锁定钢板、锁定髓内钉或经皮固定；而钢丝和单纯的缝合固定、非锁定髓内钉、传统钢板、非锁定钢板的使用率在下降。人工肱骨头置换的疗效要取决于大结节骨块的愈合情况，其疗效并不可靠。反式肩关节假体可用于老年严重粉碎的三部分和四部分骨折，尤其是既往存在肩袖功能不全的患者。在本文所讨论的锁定钢板通常被用于Neer分型的二部分外科颈骨折和三部分、四部分骨折。经皮克氏针固定和锁定髓内钉也曾经可以成功治疗上述类型骨折。
在本文中，我们主要介绍使用锁定钢板时的几点技术建议以最大的提高手术治疗效果。
一．锁定钢板增加了肱骨近端骨折切开复位内固定治疗的适应症
以往，对于某些肱骨近端骨折，由于牵拉畸形应力众多、血供脆弱易损、骨质不良等原因，往往出现治疗效果不佳。加压钢板、经皮克氏针、髓内钉都曾经被推荐用于骨质较佳的移位性二部分外科颈骨折和三部分骨折患者，例如那些年龄小于65岁，没有骨质疏松危险因素如长期服用皮质类固醇激素的患者。骨质疏松骨质不良会造成经皮克氏针固定后由于把持力不够而出现克氏针移位。髓内钉固定时骨折近端肱骨头的固定是一个主要难题。
传统的加压钢板是通过螺钉将钢板和骨骼挤压在一起产生固定作用。该装置通过螺钉将骨块拉向钢板，但是会破坏钢板下方骨质的骨膜血供。如果骨质情况不良，由于螺钉和钢板之间不存在咬合锁定关系，容易出现螺钉松动。同时由于没有角度稳定性，不能对抗诸如肩袖牵拉在内的旋转变形应力的影响（图1A ，1B）。
图1 A传统加压钢板治疗的肱骨近端骨折，肱骨头外翻塌陷 B 髓内钉固定治疗后出现内翻塌陷和内固定松动
与此相反，锁定钢板所使用的螺钉钉尾带有螺纹，可以和钢板之间进行“锁定”，螺钉和钢板之间形成固定的角度。锁定钢板具有角度稳定性，不需要对钢板和骨骼之间进行加压，可以保护钢板下骨膜。通常将螺钉按照发散或会聚的方式进行固定，不仅仅是螺钉螺纹周围的骨质而是螺钉固定区域下的所有的骨质都可以对抗牵拉应力。
曾经有两种特殊的骨折类型被认为是很难通过内固定进行治疗，它们是骨质不良的老年3部分骨折和干骺端严重粉碎的4部分压缩性骨折。当骨折内固定失败时，既往推荐的治疗方法是人工肱骨头假体置换，但是人工肱骨头假体置换的临床疗效并不可靠，常常出现肩关节以下的前臂功能受到影响。与此相反，锁定钢板在治疗上述类型骨折时取得了良好的骨折愈合率。我们曾经使用锁定钢板治疗长期服用糖皮质激素维持治疗的类风湿关节炎患者，也没有出现内固定失败（图2 A 2B）。
图2 A 粉碎性肱骨近端3部分骨折 B使用锁定钢板治疗骨折解剖对位并愈合
二．通过胸三角肌入路可以安全有效的进行手术
胸三角肌入路是肩部的标准“主力”入路，外科医生非常熟悉。在治疗肱骨近端骨折时，具有很多优势。首先，该入路不需要去解剖任何一个血管结构，因此不会破坏血供进一步影响骨折愈合。其次，也没有破坏三角肌起点或止点，不会削弱三角肌肌力。最后，不会对腋神经构成威胁，而使用劈三角肌入路时常常需要注意防止腋神经损伤。
胸三角肌入路需要面对的一个主要挑战是该入路主要暴露肱骨干前侧，而锁定钢板则必需要被放置在肱二头肌肌腱沟外侧。发生骨折以后，无法通过旋转骨干来控制肱骨头骨块。但是我们可以通过粗线缝扎牵引来控制肱骨近端骨块，将缝线穿过肩胛下肌和冈下肌来旋转肱骨近端。在治疗三部分、四部分骨折的时候，将缝合后的冈下肌向内侧牵拉有助于复位骨折。
当骨折近端复位成功并临时缝扎以后，通过缝线将冈下肌向内牵拉可以使肱骨近端内旋从而显露大结节外侧，医生就可以很轻松的将钢板放置于肱二头肌肌腱沟外侧（图3）。我们通常使用5号编织聚酯缝线缝合肌腱，并安排一个助手在手术台对侧进行牵引。钢板可以直接放在缝线表面，在完成钢板的最终固定以后，可以去除缝线，或与肩胛下肌进行捆扎加强大小结节骨块的固定效果。
图3 使用粗的编织聚酯缝线缝合牵拉使肱骨近端内旋，医生可以很轻松的将钢板放置于肱二头肌肌腱沟外侧的肱骨外侧
三．在钢板固定前必需完成骨折复位
和加压螺钉相反，锁定螺钉没有辅助骨折复位的作用。在使用锁定钢板时，我们需要单独使用一枚加压螺钉。当完成锁定钢板与肱骨骨折近端的固定之后，我们在肱骨干部位通过钢板置入一枚加压螺钉使肱骨干部位和肱骨头部位骨折端加压。除此之外，其余螺钉均采用锁定螺钉。在置入钢板前，必需对所有的骨折块包括大小结节骨科和肱骨头骨块进行复位和临时固定。常用的三种复位技术包括：杠杆、纠正旋转, 和撬拨抬高。
二部分外科颈骨折--杠杆
大部分的二部分外科颈骨折由于胸大肌的牵拉造成肱骨干向前向内移位，可以进行直接复位。需要注意的是二部分内翻压缩型骨折，严重成角畸形导致大结节相对突出导致撞击并限制关节活动。对于该类稳定性骨折，如果骨折没有复位的情况下进行钢板固定，对患者并没有好处。在不广泛切开软组织的情况下进行骨折复位是一个难题。
对于内翻压缩型外科颈骨折，可以先将钢板螺钉固定在肱骨头和大小结节的合适位置，然后通过钢板的杠杆撬拨作用使肱骨头和肱骨干进行复位（图4A,4B）。通过术前X线片和术中透视评估肱骨头和肱骨干之间的成角情况。在肱骨头部位发散置入至少5枚锁定螺钉充分固定以后，将钢板当作“撬棍”来撬拨肱骨头将肱骨头和肱骨干复位。在肱骨干上先使用一枚加压螺钉固定可以帮助复位，然后使用锁定螺钉固定骨干。
图4 内翻压缩型二部分骨折。A 先将钢板和近端肱骨头骨折块固定 B然后使用钢板将肱骨头相对肱骨干进行撬拨复位
三部分骨折—纠正旋转
发生三部分肱骨近端骨折时，大结节通常和包括肱骨头及其附着的小结节骨块之间存在移位。肩胛下肌的强大的牵拉力使肱骨头骨折块内旋，肩袖牵拉则使大结节向后向内移位。该类型的骨折粉碎程度不同，但必需“纠正旋转”移位。用较粗的缝线在冈下肌和肩胛下肌止点部位进行缝扎牵引，将大结节骨块向内、小结节骨块向外进行牵拉复位（图5A，5B）。
透视检查骨折复位情况，进行同种异体松质骨移植来恢复重建大结节的正常轮廓。按照Gerber等人介绍的方法将缝线进行8字捆绑临时固定大小结节，通常使用5号的编织聚酯缝合线或2号的FiberWire缝线。再次透视检查骨折情况。现在已将三部分骨折变成二部分骨折。不需要使用克氏针。按照之前描述的方法将钢板经缝线表面直接放于肱骨近端骨折块上，然后进行肱骨头部位螺钉的固定。
图5 三部分的肱骨近端骨折，使用缝线牵拉纠正骨折块旋转并将大小结节骨折块进行复位
压缩型四部分骨折--撬拨抬高
正如其名称所示，发生压缩型四部分骨折时，肱骨头被压缩低于骨干，颈-干角90°，大小结节向外移位。和三部分骨折相似，大小结节之间的骨折线位于肱二头肌肌腱沟后方。由于干骺端骨质严重粉碎，必需将肱骨头从骨折端向上牵拉进行复位。当肱骨头骨块复位后，使用韧带复位方法将大小结节进行复位。不要显露盂肱关节囊。使用该方法时需要保证内侧支持带不要被破坏。但该方法并不太适合那些非塌陷型骨折，该类骨折肱骨头骨块相对内侧肱骨距向内移位超过6mm。
完整的内侧柱不仅可以为撬拨肱骨头提高稳定的支点，有利于重建正常的颈-干角，而且也是肱骨头血供的一个重要来源，在大结节移位的情况下有利于降低肱骨头缺血性坏死的风险。该复位技术的一个关键步骤是要将小结节骨块充分复位至肱骨头。可以用手指通过骨折端直接触摸小结节骨科并进行复位。通过透视确认骨折复位情况。在肱骨头压缩的区域会存在空洞，必需进行植骨来支撑肱骨头和大小结节。完成骨移植以后，按照3部分骨折的处理方法使用缝线将大小结节8字捆扎临时固定（图6A-6C）。然后放置钢板，将近端骨折块和肱骨干固定在一起。
图6压缩型四部分骨折。A 撬拨肱骨头骨块B 植骨填充骨缺损 C 置入钢板螺钉
四．植骨对于切开复位内固定治疗肱骨近端骨折的成功非常关键
不同类型的肱骨近端骨折都伴有骨折端粉碎。在充分纠正骨折移位后，常常存在骨质缺损，而骨质缺损会削弱内固定物的整体强度并增加内固定物所受应力。内侧肱骨距粉碎通常发生在二部分和三部分骨折中。而压缩型四部分骨折在复位后肱骨头和大小结节部位也存在大量的骨质缺损。如果内侧肱骨距没有被很好的修复重建，那么肩袖产生的强大内翻牵引力会造成骨折内翻塌陷。压缩型四部分骨折复位后如果在干骺端没有进行植骨，那么肩袖产生的联合应力也同样会造成肱骨头外翻塌陷。治疗失败的表现包括螺钉从肱骨头穿出或钢板断裂。
在既往早期的文献报道中常常出现上述内固定失败并发症，而在我们常规使用植骨治疗的21例患者没有出现内固定失败。绝大多数的移位性肱骨近端骨折其软组织情况相对完整，允许进行植骨。因此，可以使用自体骨或包装完好的异体松质骨进行植骨支撑，但是没有必要进行结构性植骨。
对于压缩型二部分骨折，在将肱骨头骨块和肱骨干进行复位前，可以通过骨折端在外科颈部位进行松质骨植骨，未损伤的内侧骨膜和内侧支持带可以将植骨块维持在合适位置。对于三部分骨折，可以在捆绑大小结节骨块前在大结节骨块和肱骨头部位进行植骨。压缩性四部分骨折，通过大小结节之间的骨折线对肱骨头空洞进行植骨填塞（图7），该方法和处理胫骨远端plafond骨折（译者注：即Pilon骨折）类似，植骨是为了支撑关节面。完好的软组织包裹可以维持植骨块的位置并防止肱骨头塌陷。
图7 通过大小结节之间的骨折线进行植骨。通常该骨折线刚好位于肱二头肌肌腱沟后方。
对于内侧肱骨距严重粉碎或严重骨质疏松的患者，可以考虑使用髓内腓骨支撑植骨。经过细小修整，将腓骨塑形插入肱骨近端髓腔中。将腓骨近端进行修整使之能够支撑肱骨头而且不影响骨折复位。髓腔内植入腓骨以后也可以增强螺钉钢板的固定作用。
上述所有植骨操作都不需要进行任何的软组织剥离，因此不会进一步的损伤肱骨头血供。植骨手术可以提高整体固定的结构完整性，减少内固定失败或螺钉切出的风险。
五．注意内侧肱骨距粉碎和内翻畸形
内翻塌陷是切开复位锁定钢板治疗肱骨近端骨折的一个常见并发症。肩袖产生的内翻牵拉应力以及合并的内侧肱骨距粉碎共同导致内翻塌陷和治疗失败。避免出现内翻塌陷的措施包括：中和肩袖的拉力并修复重建内侧肱骨距。为了中和肩袖拉力，可以使用粗的不可吸收编织缝线将肌腱和肱骨近端钢板进行连接。将冈上肌和冈下肌肌腱缝合捆绑在钢板上，该方法可以将肩袖产生的拉力绕过肱骨头而直接传导至钢板（图8）。
图8通过连接肩袖肌腱和钢板将肩袖对肱骨近端产生的内翻牵引力进行中和
在粉碎区域进行松质骨或皮质骨植骨是上面已经提到加强肱骨距支撑的方法。除此之外，还有一种在肱骨头下方和肱骨距部位以悬臂方式置入锁定螺钉的方法，该方法虽然并不适合所有患者，但对于肱骨内侧肱骨距严重粉碎的患者非常关键（图9）。
图9对于内侧肱骨距严重粉碎的患者，额外使用锁定螺钉悬臂式固定支撑肱骨头内侧
结论
综上所述，锁定钢板扩大了切开复位内固定治疗肱骨近端骨折的手术适应症，它可以充分的中和多种畸形应力、即使骨折部位骨质不良也能提供足够的稳定，而且不会进一步损伤肱骨头血供。老年骨质较差的三部分骨折和压缩型四部分骨折也可被纳入切开复位内固定治疗的手术适应症。通过胸三角肌入路进行手术不仅安全而且舒适，减少了腋神经损伤的风险。在肩袖肌腱部分进行缝合牵引协助旋转肱骨近端，便于将钢板放置在肱二头肌肌腱沟后方。
由于锁定钢板不能像加压钢板一样协助复位骨折，因此使用锁定钢板时需要医生采取适合骨折类型的技巧进行复位。在这里介绍的三种方法包括：杠杆（二部分内翻压缩型骨折）、纠正旋转（三部分骨折）、撬拨抬高（四部分压缩型骨折）。
植骨对于手术的成功非常关键，可以修复重建完整的软组织并提供骨质支撑防止出现塌陷。植骨过程中不需要进一步剥离软组织，通过骨折部位就可以进行植骨。对于内翻塌陷这一常见并发症，可以使用植骨、放置特殊螺钉、缝合接扎中和肩袖应力加强内侧肱骨距等方法来避免。本文所讨论的原则和手术技巧可以帮助外科医生治疗复杂的肱骨近端骨折，从而获得完美的骨折复位和固定，促使骨折愈合。
