JBJS最新进展:创伤骨科

2014-07-20 15:56 来源:丁香园 作者:紫川秀第二 童勇骏
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以下内容基于近年医学杂志发表的高质量研究结论,所有文章来源于2013-2014年的JOT,JBJS Am,CORR等骨科权威杂志。丁香园骨科频道里面有部分的文章译文,各位战友可以自行检索阅读。

注:文中的标序对应文末的参考文献,有感兴趣的战友可以下载原文进行参考文献回溯。

锁骨和肱骨

锁骨钢板(1)

研究方法:本研究为回顾性队列研究,比较了2.7mm(19例)和3.5mm(18例)重建板放置在前下侧时治疗AO/OTA B型锁骨干骨折的手术效果。

研究结果:患者术后的DASH评分,骨折愈合时间,骨折愈合率,或者再手术率无显著差异,使用低切迹的2.7mm重建板可以获得更好的外形重建效果。

结论要点:对锁骨干B型的骨折,在锁骨干前下方放置2.7mm厚的重建板是一个相对可行的治疗方案。对锁骨干中段粉碎较研究的患者,使用桥接固定的方法仍可获得较好的强度,较少出现内固定疲劳断裂。

肱骨干骨折:髓内钉 vs 钢板(2)

研究方法:本研究为回顾性研究,收集的数据为1993年-2007年肱骨干骨折的患者,比较髓内钉(279例)和钢板(172例)治疗肱骨干骨折的再手术率及死亡率。

研究结果:术后一年的再手术率或死亡率无显著差异,使用髓内钉组,麻醉时间显著减少半小时。

结论要点:髓内钉和钢板治疗肱骨干骨折的再手术率均较低。髓内钉组麻醉时间减少所节约的费用可能被使用髓内钉所增加的材料费用抵消。

肘关节

髓内钉治疗尺骨鹰嘴骨折(3)

研究方法:对28例不稳定尺骨鹰嘴骨折患者行锁定尺骨髓内钉治疗效果的回顾性研究。

研究结果:所有骨折均在术后8周内愈合。肘关节运动度和健侧比较,差异在10度以内,术后12周随访时无明显疼痛。

结论要点:髓内钉治疗尺骨鹰嘴骨折可以作为钢板治疗的一个替代方案。

尺骨鹰嘴骨折的非手术治疗(4)

研究方法:本研究回顾性分析43例尺骨鹰嘴骨折,骨折移位在2mm以上,年龄为40-98岁间的患者行保守治疗的效果。

研究结果:无患者因症状性骨折不愈合而需要二次手术治疗。在随访短期内(4月),72%的患者临床功能愈合良好,平均随访时间6年,90%以上的患者对骨折预后的功能恢复满意。

结论要点:保守治疗移位的尺骨鹰嘴骨折可以满足对肘关节功能要求较低的老年患者需求。

桡骨头骨折的早期功能锻炼(5)

研究方法:本研究对象为桡骨头骨折,AO/OTA分型为B2型(粉碎骨折,但无压缩,)的患者,共180例。将研究对象随机分为早期运动组,支具固定2天后运动组,石膏固定1周后运动组。定期评估患者肘关节的功能。

研究结果:早期运动组患者的肘关节功能预后要好于制动组,骨折后制动2天再行肘关节运动康复锻炼的患者术后的功能恢复最好。

结论要点:对桡骨头骨折OA/OTA 分型B2型的患者,骨折后短时间制动后再早期锻炼可以较长期制动或者即刻锻炼取得更好的术后疼痛缓解和功能改善。

肘关节异位骨化(6)

研究方法:对130例肘关节骨折脱位患者手术治疗后异位骨化发生率和异位骨化发生危险因素进行评估。

研究结果:肘关节损伤后异位骨化的发病率约37%,术后出现肘关节运动功能障碍的概率为20%,需要额外手术治疗的概率为10%。异位骨化在骨折部位附近发生,通常来源于撕裂的软组织结构,最常发生的区域是桡骨头和尺骨后侧。肱骨远端骨折,肘关节恐怖三联征,肘关节骨折脱位累及尺骨等是异位骨化发生的危险因子。

结论要点:异位骨化在肘关节骨折手术治疗后的患者中发生率较高,概率可达20%。

骨盆和髋臼

骨盆环损伤(7,8)

研究方法7:21例骨盆损伤患者急诊行MRI检查,并和26例健康患者的骨盆MRI进行比较,以评估骨盆损伤后相关骨盆韧带的情况。

研究结果:MRI检查显示满意。所有骨盆韧带均有不同程度的损伤,和Young-Buegess分型严重程度呈现较好相关性;而骶棘韧带在前后压缩性的II型骨盆骨折中,仅有50%的患者出现损伤。

结论要点:骨盆韧带完整性对维持骨盆稳定性,预测骨折功能预后及治疗措施制定等非常重要。骨盆稳定性在标准的CT和X片上很难进行评估,联合MRI检查可以为诊断和治疗提供帮助。

研究方法8:对80例骨折不稳定损伤患者术后的性功能恢复进行平均时间达3年的随访。

研究结果:研究发现,所有患者总体生活满意度均呈下降趋势。约48%的女性,和52%的男性在随访过程中出现性功能障碍。出现性功能障碍的危险因素包括:尿道损伤,开放手术治疗等。

结论要点:本研究的意义在于,充分认识骨盆骨折术后对患者性功能的影响。在术后早期,若出现性功能障碍,则需及时至医院就诊,获取专科医生的建议。

骨盆骨折(9)

研究方法:研究39例年龄大于70岁的骨折向盆腔内突出的髋臼骨折(protrusio-type acetabular fractures)患者,使用切开复位固定方法治疗的功能,影像学预后。共26例患者获得平均43月的随访。

研究结果:18例患者影像学预后良好,最终5例(19%)患者行全髋置换,14例患者(54%)临床功能预后良好。所有39例患者,10例最终死亡,平均死亡时间20月。

结论要点:通过切开复位内固定术治疗protrusio型髋臼骨折可以获得较好的效果。

老年骨折

转子间骨折(11)

研究方法:对283例转子间骨折的老年患者进行髓内钉固定,按髓内钉长短分为:短(183例)和长(100)髓内钉组,比较临床并发症和死亡率。

研究结果:两组患者的人口统计学,愈合率和并发症发生率无显著差异。

结论要点:长髓内钉治疗转子间骨折可以获得较好的稳定性,从理论上讲可以降低假体周围骨折的概率。但是,本研究的结论发现,长髓内钉和短髓内钉比较并没有明显优势;而使用长髓内钉的一个潜在缺点是需要更长的锁定时间,并且会增加远端骨皮质穿出的概率。

股骨颈骨折(12,13)

研究方法12:本研究回顾性分析了1411例年龄大于60岁的股骨颈骨折患者的数据,按移位大小和治疗方式,评估股骨颈骨折再手术率的危险因素。

研究结果:研究者发现,误以为股骨颈骨折行内固定治疗,再手术率为15%;移位股骨颈骨折切开复位内固定治疗的再手术率为38%,半髋置换的为7%。最常见的再手术原因是骨折不愈合(内固定治疗组)和感染(半髋关节置换组)。

结论要点:本研究进一步确认了移位股骨颈骨折内固定治疗存在较高失败率的基本事实。有趣的是,对无移位的股骨颈骨折,行经皮内固定仍有15%的失败率,提示这类老年股骨颈骨折患者仍是临床治疗难点。

研究方法13:本研究是对股骨颈骨折患者行全髋,半髋,内固定治疗后的术后功能恢复调查。

研究结果:研究结果发现,三组中,疼痛和满意度全髋置换评价最好。以70岁为标准,评估大于七十岁和小于七十岁患者不同手术方式得出的结论也基本相同,即全髋置换术后的功能恢复更好,疼痛更少。

结论要点:全髋关节置换治疗老年患者股骨颈骨折后的疼痛控制,患者满意度,生活质量等较半髋,内固定治疗更好。作者认为,全髋关节置换可以作为预期有较长生存寿命的老年股骨颈骨折患者的首选治疗方案。

股骨骨折

股骨颈骨和股骨干骨折的诊断(14)

研究方法:5例骨科医生评估股骨颈合并股骨干骨折的28例患者前后位X片、骨盆X片、骨盆CT诊断骨折准确性。

研究结果:研究发现,不同医生组间一致性良好,特异性高。但是敏感性较低,前后位股骨X片诊断敏感性为51%,骨盆X片为56%,骨盆CT为64%。

结论要点:本研究结论和早先的研究结果类似,即前后位X片和CT诊断敏感性较低。作者推荐对股骨干骨折的患者,需要警惕存在股骨颈骨折的可能。

股骨颈解剖变异(15)

研究方法:对股骨颈骨折行CT治疗的患者,评估健侧股骨颈的解剖学形态,共收集328例患者数据。

研究结果:股骨颈前倾平均角度是8.84±9.66度,不同性别和人种无差异。大部分患者的股骨颈呈前倾,但也有部分患者的股骨颈后倾,其中约6%的患者后倾大于10度。

结论要点:本研究提供了股骨颈解剖学形态的相关特征性数据。对临床中的髋关节置换假体位置安放有极大的指导意义。

创伤性膝关节切开术行逆行股骨髓内钉(16)

研究方法:分析创伤性膝关节患者行关节切开术逆行性髓内钉治疗(34例,研究组)和无创伤性膝关节损伤的患者(36例,对照组)行逆行髓内钉治疗后的感染和骨折不愈合概率。

研究结果:研究组无感染,有4例出现骨折不愈合;对照组有2例患者出现感染,8例出现骨折不愈合。

结论要点:本研究结果提示,对创伤性膝关节关节切开术后逆行髓内钉治疗的感染和骨折不愈合率与无创伤性膝关节关节切开术逆行髓内钉治疗的患者基本类似,提示创伤性膝关节损伤不是逆行股骨髓内钉的一个禁忌症。

非典型性骨折和双磷酸盐(17)

研究方法:通过对美国FDA数据库的检索进行的一项系统评价。

研究结果:通过对现存的文献报道数据进行统计分析发现,双磷酸盐和非典型骨折存在相关性,其相关性的概率参照Naranjo标准,为极可能(probable)。

结论要点:非典型性骨折和双磷酸盐的使用增多相关。临床医生对此需特别注意,并提醒患者,该药物不能长期使用。

开放股骨远端骨折的清创(18)

研究方法:比较两种清创策略治疗开放股骨远端骨折的再手术和感染率。两种策略分别为:激进清创,包括清除所有失血管骨块,放置抗生素骨水泥间隔器;适度清创,清楚大块污染骨组织,保留小块碎片,并不使用抗生素骨水泥间隔器。

研究结果:两种清创策略治疗股骨远端开放骨折的因感染而需要再手术率基本类似(18% vs 25%),而需要再次手术以获得骨折愈合的概率,在激进清创组要远高于适度清创组(65% vs 8%)。

结论要点:尽管研究存在各种局限性,但作者认为,在股骨开放性骨折清创过程中保留边缘性骨块并不会显著增加感染率。

胫骨

急性骨筋膜室综合征筋膜切开方法(19)

研究方法:175例胫骨骨折后出现骨筋膜室综合征需急诊行筋膜切开减压的患者纳入研究。按筋膜切开的切口分为单切口和双切口。

研究结果:单切口和双切口的感染率和胫骨骨折不愈合率基本类似。需要再次行植皮治疗的患者比例基本类似。

结论要点:对胫骨骨折患者,行骨筋膜切开减压治疗骨筋膜室综合症的切口选择应取决于临床医生的判断和患者的个体因素,而无需过分考虑切口是否会增加感染率或者骨折不愈合率。

胫骨平台骨折后感染(20)

研究方法:对302例双侧胫骨平台骨折行切开复位内固定术的患者进行长达8年的随访,以统计胫骨平台骨折的术后感染率。

研究结果:43例(14.2%)患者最终出现了深部感染而需要再次手术,其中20例患者为MRSA感染。对所有感染的43例患者,有81.4%的患者在终极固定前有外固定架使用史。开放骨折,吸烟,筋膜切开,外固定,双切口,双钢板治疗是深部感染的危险因素。

结论要点:尽管采用了感染控制策略,但深部感染概率仍较高。MRSA是最为常见的感染源,预防MRSA的相关策略对降低感染率有所帮助。吸烟是深部感染的唯一可控因素。

内侧髌骨旁或髌骨后入路胫骨髓内钉的骨和韧带损伤(21)

研究方法:比较内侧髌骨旁(屈膝关节)或髌骨后入路(半伸直位)胫骨髓内钉对关节内骨质丢失和韧带的影响,所需标本为36例尸体膝关节,平均分组。

研究结果:两种膝关节入路骨丢失基本类似。膝关节旁入路治疗均会导致不同程度的关节内损伤,而仅33%的膝关节髌骨后入路有关节内损伤。髌骨旁入路半月板间韧带损伤概率为83%,而髌骨后入路为56%。

结论要点:两种手术入路置入髓内钉时骨丢失量均类似。但是,髌骨后入路关节内损伤(最常见为半月板间韧带损伤)更少。

足踝

踝关节胫腓联合(22,23,24,26)

研究方法22:18例踝关节及胫腓联合损伤的患者行手术治疗。术中通过复位钳复位,并通过踝穴位及距骨顶侧位,术中三维CT等确认胫腓联合复位。

研究结果:通过上述方法,17例患者胫腓联合获得准确复位。

结论要点:术中使用侧位距骨顶及对侧正常胫腓联合X片可以准确的评估术中复位情况。

研究方法23:对36例踝关节胫腓联合损伤的患者使用术中C臂透视或者CT评估复位准确性。

研究结果:以对侧胫腓联合作为参考,误差超过1mm为复位不良的标准,使用C臂透视的复位不良率为55%,使用CT的复位不良率为50%。

结论要点:单纯依据损伤侧的胫腓联合X或CT片判断胫腓联合是否复位的准确率较低。

研究方法24:对14例尸体小腿进行处理,制造胫腓联合损伤模型。使用复位钳和螺钉固定法复位胫腓联合,并使用术中三维CT评估复位准确性。

研究结果:复位钳和踝关节中立面呈15-30度时会导致胫腓联合复位后过度外旋,并造成胫腓联合过度加压。置入的螺钉方向不正确也可导致胫腓联合复位不良。

结论要点:本研究提示,在胫腓联合复位时正确使用复位钳,和合理的规划螺钉方向对复位非常重要。

研究方法26:37例踝关节胫腓联合损伤的患者,采用缝线缝合固定(tightropes)方法进行胫腓联合复位,评估术后24月内的影像学和功能预后。约73%的患者使用了两条纽扣缝合线。

研究结果:随访发现,术后患者踝关节影像学上可见平均移位小于1.5mm,上述移位值是临床中可接受的最高移位值上限。有19%的患者出现线结激惹,8%的患者出现术后感染。AOFAS评分97分。

结论要点:总体而言,纽扣缝合线固定胫腓联合分离可以获得较好的临床效果。有必要进行大样本的随机对照研究来进一步确定缝线或者螺钉固定对治疗踝关节胫腓联合的各自优势。

多发创伤

躯体损伤的早期固定(27)

研究方法:对1005例ISS评分大于18分的躯体多发骨折患者进行早期(<24h)或延迟(>24h)固定后的并发症,死亡率和资源使用量进行回顾性分析,以确定早期或延迟固定的优劣。

研究结果:早期和延迟手术固定的患者进行基线比较发现,两组患者ISS评分,合并的胸部及腹部损伤数量等均有差异。当对变量进行控制后发现,早期坚强固定的患者输血的数量,ICU住院天数,呼吸机使用频率,住院时间,肺炎发生的例数,急性呼吸衰竭综合征和脓毒血症的发生率均呈显著下降趋势。

结论要点:对充分复苏的高能量多发伤患者可以从早期的确定性固定中获得收益,对这类多发伤的患者,应当提倡在充分保证循坏的基础上早期介入治疗。

骨盆环损伤和动脉栓塞后的并发症(28)

研究方法:回顾性分析121例骨盆环损伤性骨盆血管栓塞治疗的患者短期并发症。

研究结果:共11例患者,出现19例相关并发症,包括臀肌坏死(6例),切口裂开(5例),深部感染(4例),勃起功能障碍(2例),浅表感染(1例)及膀胱坏死(1例)。所有出现并发症病例的患者均行经皮后切开复位内固定治疗骨折。有并发症的患者更多的是行非选择性血管栓塞。

结论要点:本研究提示,对骨盆环骨折,而需要进一步行骨盆环固定和血管栓塞的患者,出现并发症的概率较高。临床和影像学医生在治疗此类患者时需要通力合作,以降低介入治疗的风险,使患者获得更多的收益。

骨盆和髋臼骨折术后的切口感染危险因素(29)

研究方法:本研究为病例匹配,对照研究。实验组为17例深部创面感染的骨盆骨折手术治疗患者,对照组为80例无深部创面感染的骨盆骨折手术治疗患者。比较两组患者相关指标,以确定骨盆骨折手术深部感染的危险因素。

研究结果:高ISS评分(>16分),肥胖(BMI>30),肥胖合并术前的白细胞增多等会显著增加伤口感染的危险性。其他相关危险因素包括,术前发热,白细胞增高,其他脏器感染,其他部位开放性损伤,输血等。术前的血管栓塞会显著增高切口的感染率。

结论要点:研究者据此认为,ISS>16分,肥胖,术前血管栓塞等是骨盆和髋臼手术后出现深部创面感染的危险因素,临床医生应对此慎重对待。

不愈合,感染,污染创面的处置

胫骨骨折不愈合的预测(31)

研究方法:56例胫骨骨折行髓内钉治疗的患者在术后三个月出现骨折延迟愈合而就诊,3位临床医生分别评估患者影像学片,以评估胫骨骨折是否有愈合可能。

研究结果:3位医生诊断的准确率为74%,敏感性为62%,特异性为77%。

结论要点:有经验的临床跟医生在胫骨骨折髓内钉治疗后3月准确的预测骨折是否愈合。作者认为,对胫骨骨折髓内钉治疗后3月胫骨骨折延迟愈合的患者,等待至6个月之后进行处理是没有必要的。

VSD术中的利多卡因使用(32)

研究方法:本研究方法为随机,双盲,对照实验。比较在床旁行VSD治疗时使用利多卡因或者空白生理盐水对照组对术后患者的疼痛和阿片类药物使用量的影响。

研究结果:使用利多卡因局麻药的患者,术后疼痛较对照组减少2.4分,术后的阿片类药物使用减少1.7mg当量。

结论要点:床旁使用利多卡因局麻药物可以减少VSD术后患者的疼痛和止痛药物使用量。

骨折不愈合患者术前感染的诊断(33)

研究方法:对95例骨折不愈合的患者行全血细胞计数,CRP,ESR,白细胞或骨扫描等检查,以评估上述检查对诊断感染的价值。

研究结果:最终约31.5%的骨折不愈合患者诊断为感染。除外骨扫描,上述0,1,2,3个检测手段感染的预测准确性分别为19.6%,18.8%,56.0%,100%。ESR和CRP是感染性骨折不愈合预测的独立因素。

结论要点:常规的血清学检测手段可以准确的评估感染性骨折不愈合,白细胞或者或者骨显像对诊断并没有特别帮助,不作为常规推荐措施。

无菌性骨折不愈合治疗的策略(34)

研究方法:比较87例术前诊断为无菌性骨折不愈合患者行单阶段翻修后,术中细菌培养阳性和阴性患者的手术疗效。

研究结果:研究发现,术前诊断为无菌性骨折不愈合的患者,术中细菌标本培养阳性的概率为28.7%。对细菌培养阳性的患者,需要二次手术治疗的比例显著增高,但总体比例仍较低。

结论要点:对术前预测为无菌性骨折不愈合的患者,行单次手术治疗的效果尚可,即使术中的细菌标本培养阳性,这些患者需要二次手术治疗的概率仍较低。

骨髓注射治疗胫骨骨折不愈合(35)

研究方法:11例胫骨远端干骺端骨折行切开复位内固定治疗而出现骨折不愈合或者延迟愈合的患者在骨折端注射40-80ml自体髂骨内抽吸的骨髓进行治疗。观察术后疗效。

研究结果:9例患者在治疗6月内骨折愈合,其中6例患者长期随访时未发现功能异常。

结论要点:对胫骨远端骨折不愈合或延迟愈合,而内固定完整和稳定的患者,经皮骨髓注射是一个行之有效的治疗手段。

基础医学

螺钉的生物力学(36.37)

研究方法36:在不同骨密度(正常,骨量减少,骨质疏松)的5对尸体肱骨置入3.5mm的皮质骨螺钉,分别测定螺钉置入骨质的最大扭矩,并按最大扭矩的50%,70%和90%置入螺钉,测量上述骨质的抗拔出强度,骨皮质的厚度,和骨质密度

研究结果:在骨质疏松和正常骨质组,螺钉拧入的最大扭矩为50%抗拔出强度最大,但和其他扭力拧入的螺钉抗拔出强度无显著差异。

结论要点:本研究认为,通过最大扭力拧入螺钉并不能从根本上改善螺钉的抗拔出强度,而且存在骨质螺纹滑牙的危险。螺钉抗拔出强度并不是内固定失败的主要原因,因仅在很少情况下螺钉的抗拔出力垂直作用于螺钉本身。

研究方法37:在合成和尸体骨上预先钻孔,并分1-5次在同一孔内拧入3.5mm带垫片的自攻螺钉,测量螺钉的抗拔出强度。

研究结果:所有的标本中,当螺钉在同一孔径内反复拧入后其抗拔出的能力均有所降低。

结论要点:术中有很多情况需要在同一孔道内反复拧入螺钉,如骨折复位不佳,钢板重置,螺钉大小及长度更换等,当执行更换螺钉时,需要警惕螺钉的抗拔出能力在持续下降。

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编辑: 童勇骏

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