肱骨近端骨折并脱位对骨科医师非常具有挑战性，闭合复位盂肱关节较为困难，常常需要急诊切开复位和内固定。由于肱骨头向前脱位，以及需要切开和后期修复肩胛下肌腱，通过传统的胸三角肌入路切开复位内固定在治疗这种损伤时变的非常困难，而且还容易进一步损伤脱位的肱骨头血供。
肩峰前外侧入路是通过三角肌前束和中间束肌肉间隙进入，识别和保护腋神经，可以更好的直接暴露盂肱关节，保护肱骨头脆弱的血供，有利于处理肱骨近端骨折并脱位，美国华盛顿大学的Clifford T. Hepper医生介绍了一种经肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折并脱位的治疗方法，其研究结果发表在2013年12月的Techniques in Orthopaedics:杂志上。
手术方法及技巧
1.患者仰卧位或沙滩椅位。从肩峰前外侧缘顺三角肌肌间隙向远端做长约12至15cm纵行切口。
2.确认三角肌前束和中间束肌肉间隙（图1）。在肌间隙近端切开几个厘米，通过该间隙触摸确定从后方四边孔发出的腋神经前支。在没有移位的情况下，腋神经通常位于肱骨大结节突起处的近端3.5cm区域。也可以通过肩峰找到腋神经所在的大致位置，腋神经一般位于肩峰下缘远端6.5cm。保护腋神经后，将切口远端向下分离显露肱骨干（图2）。
图1 肩峰前外侧入路切开照片，通过三角肌前束和中间束之间的无血管肌间隙进入，该间隙在三角肌筋膜表面呈现明显的条纹。
图2 在肱骨大结节近端3.5cm处确认并保护腋神经，然后在切口远端切开剥离显露肱骨干
3.发生肱骨近端骨折并脱位时，肱骨头脱位一般为腋下型，肱骨头向前向下移位并被卡压在肩胛盂前下方，由于肱骨头脱位，从内侧可以直接观察到肩胛盂的关节面情况。如果存在肱骨外科颈骨折，则在肱骨头松质骨部分插入几枚2.0mm螺纹克氏针，以利于医生控制肱骨头进行复位等操作，而且不会损伤肱骨头血供、关节面及肩袖肌腱（图3A）。
4.应避免在肱二头肌肌腱沟前方区域进行软组织剥离和放置拉钩，以放置进一步破坏肱骨近端的血供。由于肩胛骨具有一定的活动性，此时很难通过手法操作克氏针将肱骨头从脱位的位置“解锁”完成复位。因此，将肱骨头向外牵拉进行复位时需要将类似Cobb拉钩一类的钝性器械放置于肩胛盂内侧提供支撑（图3B、3C）。使用通用T型扳手夹持控制螺纹克氏针（图4）。
图3 手法复位的术中透视影像。A 通过几枚螺纹克氏针控制肱骨头 B使用拉钩在肩胛盂内侧轻柔支撑复位肱骨头 C 盂肱关节复位
图4 在复位过程中使用通用T型把手和3枚螺纹克氏针控制肱骨头进行手法复位。
5.完成盂肱关节复位后，接着进行肱骨近端骨折的处理。将钢板放置于肱二头肌肌腱沟后侧。.通过肌肉间隙将钢板插入腋神经下方，通过下方软组织窗进行肱骨干部位的螺钉固定（图5）。
图5 将钢板放置于肱骨近端外侧的裸区，在腋神经下方滑动插入钢板，通过远离腋神经的远端软组织窗固定肱骨干
6.彻底清洗伤口后，在三角肌下方放置负压引流。修复重建肌间隙和三角肌筋膜，皮下缝合并关闭伤口。
7.将患肢维持胸前悬吊，由医师指导在手术后前2周进行轻度的钟摆练习。之后，由物理治疗师指导进行肩关节被动运动。当出现影像学骨性愈合迹象时，开始进行主动辅助下的功能锻炼。
典型病例
图6 通过肩峰前外侧入路切开复位内固定术后1年的肩关节前后位和腋位X线，骨性愈合未出现肱骨头坏死（患者为76岁右利手的女性患者，平地摔伤）
表1 4例患者的临床资料及疗效
虽然有人研究发现和单纯肱骨近端相比，肱骨近端骨折并脱位并不一定会增加肱骨头坏死的发生，但是当进行骨折脱位复位及固定时，仍需注意保护不要破坏肱骨头脆弱的血供。肩峰前外侧入路具有保护血供、直接显露脱位的肱骨头的优点，可以直接显露肩胛盂复位肱骨头，因此作者认为在治疗肱骨近端骨折并脱位时，使用肩峰前外侧入路安全可靠。
