还在用手拉足蹬法复位肩关节前脱位?你 OUT 了

2016-10-21 19:00 来源:丁香园 作者:李生鋆
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一个小故事

某年某月某日,一次再平常不过的值班。急诊电话响起:肩关节脱位,骨科值班速来。飞奔而至,只见急诊室内一个壮实的青年男性左手托着右臂,头倾向右侧,一副痛苦的表情。

外伤史,右肩关节疼痛,活动受限,查体见右侧方肩畸形,肩胛盂处空虚感,上肢弹性固定,Dugas 征阳性,典型的肩关节脱位。X 线也明确诊断肩关节前脱位。脑子里飞速的飘来了 Hippocrates 法复位的经典场景。这时候站在后面的师兄推了推我,悄悄的说:你来你来你来,我一周没洗脚了,我去复位麻药都能省了。想了想我才三天没洗脚,也只好勉为其难了。

局部利多卡因麻醉,垫好棉垫,足蹬手拉,脑海里涌现出了复位成功,患者感激涕零,我微微一笑的场景。然而,十几分钟过去了,满头大汗的我仍然没有感觉到那亲切的弹跳,畸形依旧,活动不能。壮汉师兄在后面嘲笑:饿了几天了?这点力气都没有。刚刚还在幻想着复位成功,升任科主任,迎娶白富美,踏上人生颠覆的我只好灰溜溜的退了下来。

只见师兄脱鞋上前,冷哼一声:小朋友,好好学。然而,然而,然而,十几分钟还是过去了。我满脸坏笑的帮师兄擦了擦汗。虽然最终在肌松剂的帮助下,我们还是帮患者复了位,但是我还是会常常疑惑,是否有新的、更好的方法可以避免这种尴尬呢?

肩关节脱位概述

肩关节脱位是最常见的关节脱位之一,在所有大关节脱位当中占到 50% 以上。而前脱位占到了肩关节脱位的 95%~97%。由下图(图 1)的肩关节解剖我们可以看出,肩关节是一个先天性不稳定关节,所以发生脱位的概率极高。

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图 1a  肩关节解剖图(摘自奈特-人体解剖学图谱)

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图 1b 肩关节解剖图(摘自奈特-人体解剖学图谱)

肩关节脱位的诊断通常也比较简单,典型的上肢外展外旋或后伸着地外伤史;肩关节疼痛,肿胀伴活动障碍,病人以健肢托住患侧前臂,头向患侧倾斜的特殊姿势等比较典型的临床表现。方肩畸形(图 2),肩胛盂处有空虚感,上肢弹性固定,Dugas 征阳性等典型的查体一般不难诊断,X 线可以帮助我们明确诊断。

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图 2 方肩畸形(图片来自 UpToDate 临床顾问 Shoulder dislocation and reduction, 作者:Scott C Sherman, MD and Jeffrey Schaider, MD)

Hippocrates 法

教科书中经典的 Hippocrates 法(图 3)复位已经存在了不知道多少年,即使在八版外科学教材当中,他也被当做肩关节前脱位的标准治疗。但是在临床实践当中,Hippocrates 法却也存在种种问题。传统的方法需要持续的牵引,存在较大的臂丛牵拉损伤的风险,而且像我们的故事当中一样,遇到肌肉比较发达的病人,可能就需要另一个大力士才能复位。同时,在现代社会,脚蹬患者腋窝既不雅观,也会带来种种尴尬。

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图 3 Hippocrates 法复位肩关节(图片来自 Medscape,Shoulder dislocation reductionn technique:slideshow)

肩胛骨复位法与外旋法

在经历了多次失败及尴尬之后,我科蔡宏歆副主任医师的讲课让我豁然开朗,下面笔者挑选了两种省力且有效的新方法与各位分享。

1. 肩胛骨复位法(图 4)

该方法是使肩胛骨内旋和向内移位。患者直坐,鼓励患者尽可能放松,助手给予患肢轻柔的纵向牵引,同时术者使用除拇指外的其余手指稳定肩胛骨上缘,并用拇指将肩胛下角向内推。文献报道的成功率在 79% 至 96% 之间。

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图 4 肩胛骨复位法(图片来自 UpToDate 临床顾问 Shoulder dislocation and reduction, 作者:Scott C Sherman, MD and Jeffrey Schaider, MD)

2. 外旋法(图 5)

患者上臂内收,紧贴胸壁,肘关节屈曲,术者一手压住患者肘部使其贴紧胸壁,一手缓缓外旋患者前臂。该方法不会带来创伤并且易于使用,文献报道的成功率在 78% 至 90% 之间,超过 80% 的患者不需要麻醉下进行复位。

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图 5 外旋法(图片来自 UpToDate 临床顾问 Shoulder dislocation and reduction, 作者:Scott C Sherman, MD and Jeffrey Schaider, MD)

在我院急诊肩关节前脱位复位的临床实践当中,肩胛骨复位法与外旋法复位肩关节前脱位是简单有效的,而且能够有效的避免臂丛牵拉损失的风险。希望新的方法能给大家带来帮助。

注:本文主要根据 UpToDate 临床顾问 Shoulder dislocation and reduction, 作者:Scott C Sherman, MD and Jeffrey Schaider, MD 教程及邵逸夫医院蔡宏歆副主任医师讲课 PPT 书写。

本文作者:浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科 李生鋆

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编辑: 刘芳

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