肱骨近端移位骨折或粉碎性骨折的治疗是临床上的难点，尤其患者合并有骨质疏松症时。随着内固定物的改进和手术技巧的进步，肱骨近端复杂骨折也可获得满意的复位效果，但在治疗的同时，手术医生还应考虑到人体生物力学作用，因其可以影响到骨折的愈合、骨折块的血供和临床预后。因此，临床医生在保证骨折部位获得稳定复位的同时，需尽可能的减少复位过程中软组织和血管的损伤。
来自意大利的Philipp Moroder教授总结了微创治疗肱骨近端骨折的最新进展，文章发表在2013年的Techiniques in Othopaedics上。
肱骨阻挡系统（humerus block）内固定技术
该技术为经皮复位微创固定术治疗肱骨近端骨折。固定装置通过一个阻挡系统（block）把一枚螺钉和两枚克氏针拧成一块（图1）。阻挡系统固定在近端肱骨干外侧，空心螺钉和两枚克氏针分别通过阻挡系统并呈35°固定在肱骨头上（图2）。这个装置可借助三个力点获得坚固的骨折固定：阻挡系统、肱骨干近端外侧皮质和肱骨头软骨下骨。另外，为预防肱骨结节脱位可通过经皮螺钉固定系统固定，包括套管针、空心钻、引导针、空心自攻螺钉。
图1：Humerusblock的结构
图2：Humerusblock和经皮空心螺钉治疗肱骨近端三部分骨折
手术方法
患者取“沙滩椅”体位，辨认解剖标志和经透视后，在近端肱骨干外侧三角肌止点平面作一长4cm的垂直切口，分离表面软组织暴露肱骨干外侧皮质。上臂处于中立位，在外侧皮质正中打入带有Humerusblock的引导钻(图3)。
图3：带有Humerusblock的钻导引架、钻头套管
接着，打入引导针穿过阻挡系统靠近内侧皮质固定。空心钻的作用是在外侧皮质上打孔和打磨内侧皮质，可使螺钉固定更稳定。通过引导针打入直径4.0mm的空心螺钉把Humerusblock固定在外侧皮质，但无需拧紧螺钉，可使阻挡系统保持一定的活动度。这使得两枚克氏针可在垂直面成角更大，从而减少发生克氏针穿过软骨下骨进入肱盂关节。
克氏针打入的方向需在关节盂上方和肱骨顶端之间。两个钻头套桶分别通过两个5mm的皮肤切口打入，紧贴导引架，这样钻导引架就可以对齐肱骨外上髁，保证了Humerusblock可以在矢状面旋转。然后，2.5mm的克氏针在肱骨外侧皮质处穿过套管、阻挡系统和钻导引架直至在透视下见稍微远离肱骨头下骨折线。完成上述步骤后，通过前后位和轴位透视确认Humerusblock和克氏针位置。
肱骨近端外翻型骨折的治疗
肱骨近端外翻型骨折是指肱骨头外侧或后外侧骨折块嵌入干骺端。这类骨折大多合并有股骨大结节或小结节骨折或脱位。
复位肱骨近端外翻型四部分骨折的治疗，首先在外侧作切口延长至肱骨头，骨剥置入三角肌下间隙，移动到肱骨头后侧、冈下肌表面，向外侧牵拉直至到达肱骨结节间骨折处。这样关节内骨折块获得解剖复位，再把克氏针向肱骨头方向继续打入直至软骨下骨处，可使肱骨头骨折块获得满意复位。
接着，在切口处打入复位勾到肩峰下，通过推挤可使肱骨大结节复位。但是，肱骨大结节由于冈下肌的作用向后容易脱位。所以，第二切口应在第一个切口的稍后侧。骨剥使股骨大结节的尾部保持在半复位位置，而复位勾从大结节后面向前面推挤复位。
然后，一个经皮空心钻系统 用来固定肱骨大结节“头部”，另一个固定系统是通过钻头打向肱骨距固定大结节“尾部”。然后通过钻孔打入引导针，移除圆头钻装置后打入3mm螺钉。在上述复位过程中，必须把骨膜掀开器打入在其中一个切口处保持稳定的复位位置。
对于肱骨小结节脱位或骨折，在肱骨头前面作一切口，在透视下复位小结节，经皮打入螺钉的方法与大结节固定相似（图4）。
图4：Humerusblock和经皮空心螺钉治疗肱骨近端外翻型骨折
肱骨近端内翻型骨折的治疗
内翻型骨折的复位、固定和保持复位的治疗最具挑战性，尤其是肱骨头和肱骨干间的骨膜严重破坏时。肱骨干由于胸大肌的作用向前内侧移位。肱骨头骨折块由于冈上肌的作用处于内翻位置。内翻型两部分骨折可通过在持续牵引作用下手法复位使肱骨干向后外侧移位，可获得满意复位。接着，在切口处打入复位勾在大结节外侧，靠近冈上肌止点处，则肱骨头骨折块可获得满意复位，立即用克氏针固定肱骨头骨折块。
同时，作者建议内翻型骨折的克氏针应尽可能靠近软骨下骨，但不能穿透关节软骨。
当合并有大结节脱位或骨折，肱骨头骨折块经常处于内旋位置。这类骨折同样可通过在持续牵引下手法复位使肱骨干向后外侧移位。挂钩通过前外侧切口复位小结节，而肱骨头反向选择和手臂保持轻微内旋位对抗冈上肌的作用。当旋转畸形纠正后，上臂外展纠正肱骨头内翻畸形。然后打入克氏针的方法与前面所述一致。最后，大结节通过前尾方向的挂钩牵引达到复位后，打入两枚皮质螺钉，其中一枚向肱骨距（calcar）方向成角（图5）。
图5：Humerusblock和经皮空心螺钉治疗肱骨近端内翻型骨折
结束手术前必须通过透视确认骨折复位情况和内固定物的位置，包括螺钉有无损伤关节盂软骨。然后，通过固定克氏针和阻挡系统固定Humerusblock。最后，剪除阻挡系统远端1cm的克氏针。
术后处理
术后肩部用三角巾等悬吊固定，并进行相应的功能锻炼有助于恢复到术前的活动能力和力量。内固定物穿透肱盂关节面是肱骨近端骨折常见的术后并发症，所以定期的X线检查有利于早期发现并发症。术后6周或骨折已愈合，若出现克氏针穿透肱骨头，可以取出；若术后4周穿出，骨折复位良好，则暂时无需取出，此时作者推荐以下两种处理方法：（1）限制患者肩关节外展在一定范围2-3周，当骨折完全愈合后，可取出Humerusblock装置；（2）把克氏针回缩至软骨下平面，可允许患者肩关节一定的活动度，骨折愈合后再取出装置。
手术适应证：肱骨近端两部分、三部分和四部分骨折合并有适度的移位和部分完整的骨膜，尤其适合于外翻型骨折。虽然大部分内翻型骨折伴有骨膜严重损伤，经皮复位也较难，但Humerusblock仍适用于治疗这类骨折。
手术禁忌症：（1）肱骨头下型骨折骨折线向远端延伸，这类骨可折影响肱骨干的稳定性，建议行髓内钉固定或钢板内固定；（2）肱骨头劈裂骨折，建议根据患者年龄选择关节置换术；（3）需要切开复位或关节置换术的移位性骨折；（4）老年人肱骨近端复杂性骨折合并有骨质疏松症和骨折块严重移位或粉碎是相对禁忌症，需要根据患者的个人情况，可选择反置式人工肩关节置换术。
另外，微创骨折复位固定术（MIROS）是治疗肱骨近端骨折的最新方法。它通过固定在皮肤表面带有四枚有弹性的克氏针的金属架子（metallic clip）行经皮复位后骨折固定。
第一枚克氏针从肱骨大结节上端向肱骨外上髁打入。第二枚克氏针从肱骨头骨折块上端向肱骨内上髁打入。但是，打入克氏针过程需防止穿入肩峰下区域，因此，可在垂直进入皮肤后稍微弯曲克氏针即可避免发生。余下的两枚克氏针在肱骨近端干骺端平面打向肱骨顶端，到肱骨头关节面的软骨下骨。
然后，四枚克氏针弯曲固定在三角肌表面皮肤的金属架子上，内翻或外翻畸形可通过调整克氏针的方向纠正。骨折复位后，拧紧金属架子的螺钉，剪除过长的克氏针（图6）。术后5-6周后即可拆除MIROS装置。
图6：MIROS微创治疗肱骨近端骨折
总之，作者认为这些微创治疗骨折技术的目的是在保证骨折部位获得稳定复位的同时，还需减少复位过程中软组织和血管的损伤。
