融合至骶骨可改善脊柱畸形矫形术后长期效果

2014-06-19 22:13 来源:丁香园 作者:orthowhq
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矫正成人僵硬型脊柱畸形,即使对最有经验的脊柱外科医师而言,极富挑战性。一个重要的考虑因素为远端融合止点,即需决定止于腰椎还是骶骨。尽管有绝大多数一致的适应症,固定止于骶骨,但此结论常靠手术医师的意愿和经验。

保留腰椎的活动节段可减少近端胸腰段融合处的应力,降低假关节的发生,但可能导致融合节段远端症状性退变,而需再手术将融合节段延伸至骶骨。

长节段融合止于腰椎,除保留一定的运动功能外,手术范围小,植骨量相对少,融合节段相对少。但必须考虑远端邻近节段退变的可能,长节段融合远端影像学上崩塌,发生率为16%到67%,为12%到14%最终将融合节段延伸至骶骨。目前关于融合节段延伸至骶骨的长期放射和临床疗效,尚未见报道。

美国华盛顿大学骨科的学者进行了一项前瞻性数据库的回顾性研究,提示脊柱畸形术后将融合节段延伸至骶骨的长期疗效明显,文章于2014年5月发表在Spine上。

该研究共纳入了作者所在单中心,74例行长节段融合(5个节段以上,近端融合于胸椎)后又将融合节段延伸至骶骨的病例(表1),评估指标包括Oswestry残障指数,SRS分数和/或影像学参数,时间点为术前基准,术后6周,1年,2年,3年和/或5年,记录并发症情况。

表1 术前病例一般情况和手术史。其中可见,青少年特发性脊柱侧弯为原融合手术最常见的指证,Harrington棒最常见,平均融合节段为11个,L4为最常见的远端止点。

站立位脊柱全长正侧位片上,评估主Cobb角,冠状面垂直轴距(CVA,骶正中垂线与C7椎体中心距离),胸椎后凸角(TK,T5和T12角度),腰椎前凸角(T12到骶骨角度),矢状面垂直轴距(SVA,骶骨后上角垂线与C7椎体中心的距离),骨盆入射角,腰椎前凸角和骨盆入射角失配。

病例的平均年龄49岁(19-76岁),平均随访时间4.5年(3月-10年)。所有病例起初融合节段远端节段退变,72%(53例)存在矢状位固定的不平衡(表2)。

表2 延长融合节段至骶骨的手术情况。延长融合手术与初次手术间隔平均22.1年。固定方式为双侧S1椎弓根钉和双侧髂骨螺钉。

研究结果显示,Oswestry残障指数和SRS分数均改善,且随访5年无加重(图1)。与术前基准(平均78mm)相比,术后任何时间点的矢状序列(SVA)均得到改善,但第1年至第5年加重(平均21mm到44mm)(图2)。30%病例(22例)发生了重要并发症,15例(20%)进行了17次翻修手术。

图1 术前和术后临床疗效评估。

图2 影像学评估指标术前术后变化。

有并发症和翻修手术的病例,5年随访时,临床疗效评估与无并发症和未翻修的病例类似(表3)。

表3 重要手术并发症和翻修病例的疗效。

以上结果表明,将长融合节段延长至骶骨,经5年的随访,临床疗效和脊柱序列均有明显改善。尽管30%的病例发生了重要并发症,20%的病例翻修,但疗效评估与其它病例类似。

重要并发症中,3个月以内主要是运动神经根病,3个月以后主要是假关节形成(表4,表5)。翻修的主要原因为假关节,其次为术后神经根性病,交界区失败,深部感染。

表4 并发症发生时间和分类。

表5 分类的并发症情况。

本研究首次阐明了延长长节段融合至骶骨的临床疗效,尽管并发症发生率相对较高,但并不影响临床疗效。并发症发生的危险因素,有待进一步研究。

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编辑: 王海强

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