老年患者肱骨近端骨不连的发生率可能高达23%，且多见于肱骨外科颈骨折病例。同时，无论是手术治疗还是非手术治疗后均可能出现骨不连，包括肥大性骨不连和萎缩性骨不连。
多种因素可能导致肱骨外科颈骨不连的发生，这些因素包括：合并疾病、年老、骨质疏松、骨折断端软组织嵌入、闭合复位固定处理不恰当、内固定不可靠、以及过于激进的康复训练。
由于患者通常伴有患肢疼痛、功能障碍，因此肱骨外科颈骨不连通常都需要手术处理。
但是肱骨外科颈骨不连的治疗远较肱骨近端新鲜骨折困难，其原因在于患肢制动导致原本已经存在的骨质疏松因废用而急剧加重。
不少作者已经介绍了多种方式用以治疗肱骨近端骨不连，包括内固定同时合用或不合用骨移植、传统肩关节置换、以及反肩置换等。
最近，英国学者Smith GCS等在最近一期Tech Orthop上介绍了一种结构性植骨结合肱骨近端锁定钢板系统治疗肱骨外科颈骨不连的方法。
该技术如下：
一、术前计划
1、骨折发生后6个月内影像学检查发现骨折未愈合者确定为骨不连。术前计划包括常规扫描，以评估肱骨头骨缺损的尺寸和位置，并了解是否有足够螺钉固定的肱骨近端骨折块；
2、如高度怀疑肱骨头缺血性坏死，可进行骨扫描检查，但并不常规进行。必要时可行MRI检查了解肩袖的完整性，并评估相应肌肉组织脂性萎缩的程度；
3、注意了解并评估患肢神经功能情况，尤其是既往曾接受手术治疗者；检测患肢关节活动度，但由于疼痛性骨不连使得此评估较为困难；
4、一旦评估结果表明肱骨头血供良好，骨折块大小足以保证有效的螺钉固定，大小结节未发生骨折或者虽然发生骨折但可以进行固定，则于排除手术禁忌症后考虑切开复位内固定；如不能进行有效固定，则考虑行肩关节置换；
二、手术操作
1、手术通常在全身麻醉加斜角肌间隙阻滞下进行，手术入路采用三角胸大肌间沟入路，摆放体位时注意保证术中透视需要，同时行肩关节和髂嵴自体取骨区消毒铺巾；
2、松解三角肌下方和肩峰下方间隙的粘连，打开肩袖间隙，于肩胛盂上方水平切断肱二头肌长头腱以备手术结束时缝合胸大肌腱；
3、确定骨折断端，仔细清除断端间软组织和骨痂，以刮匙清理肱骨头缺损腔内的软组织，将周围骨质咬除形成新鲜断面；必要时可将肱骨大结节以缝线标记后牵开；
4、借助骨膜剥离子或克氏针轻轻活动肱骨头骨折块并小心复位，尽可能避免造成内侧新的骨折从而进一步弱化内侧支撑；复位完成后透视确认复位质量；
5、再次确认肱骨头是否出现坏死以及剩余骨质是否可提供充分的固定作用；如果确定可进行内固定，则取一个大小约6*2*1cm的自体髂骨块用于植骨。一般而言，如果髂骨厚度足够，则保留髂骨内板骨质，而如果髂骨较薄，则可取全层髂骨块；
6、按照肱骨近端骨髓腔及肱骨头骨缺损的大小修整骨块，将修整好的骨块嵌入肱骨干髓腔内，然后将肱骨头试行复位，根据测试情况可能需要再次修整移植骨块，直至骨块能良好地填充骨缺损且骨折断端复位满意为止；同时，以结节间沟为标志判断旋转对位情况；
7、如果复位后断端不稳定，可用克氏针临时固定。然后取PHILOS肱骨近端锁定钢板安放于肱二头肌间沟外侧进行固定；
8、首先于肱骨干一侧以一枚普通螺钉或克氏针通过滑动孔置入，随后直视下及透视下检测钢板上缘位置，从而避免钢板位置过高导致肩峰下撞击，同时可以确定肱骨头下内侧肱骨距处可以置入螺钉；
9、确认钢板位置满意后首先于肱骨干一侧以非锁定螺钉固定，然后于肱骨头一侧逐一置入锁定螺钉；
10、一般无需考虑螺钉是否通过植骨块进行的固定，因为即使螺钉未通过植骨块，嵌入的植骨块也是相当稳定的；
11、置入肱骨头螺钉时为了防止螺钉进入关节腔内可采用“啄木鸟”技术，即在钻孔时首先进入一小段距离，随后将钻头抽出并再次经原孔道继续进入一小段距离，以此来感知钻头与骨质的接触情况；通过反复进出钻头直至感觉到钻头已触及肱骨头关节面的软骨下骨为止；由于植骨块的存在，可能会造成手感异常，因此必要时仍需透视了解钻头进入的深度；
12、钢板螺钉安放满意后以松质骨条及小骨粒植入骨折断端及残留的骨缺损内，也可以采用可注射的人工骨填充残留骨缺损；
13、最后以不可吸收缝线修补肩袖组织，并再次透视确认骨折复位固定满意且无螺钉进入关节腔内。
三、术后处理
1、术后以吊带悬吊患肢6周，可间断性取除吊带行患肢悬垂锻炼，也允许患肢轴向个人卫生行为，鼓励肘、腕、手活动；
2、术后2周和6周分别行X片检查，如果影像外观无异常，可开始行肩关节主动及被动功能锻炼；术后12周后开始肩关节主动肌力训练。
Smith GCS等认为，肱骨近端骨不连的治疗较为困难，目前仅有少量研究报道了相关结果。本研究所采用的锁定钢板具有比既往研究所使用的普通钢板固定更为牢固的优势，同时自体髂骨结构性植骨加强了肱骨距的支撑作用，能有效预防固定失效以及继发内翻畸形，且自体骨移植也提高了骨愈合率。因此是治疗肱骨近端骨不连的一种有效方法。
1 肱骨近端骨折非手术治疗后发生骨不连，X片显示肱骨头内典型骨丢失。
图2 肱骨近端骨折锁定钢板内固定术后骨不连。
图3 图2所示病例的CT扫描图像。
图4 图1所示病例的术中透视影像。本例移植骨块上端恰位于肱骨干第一枚螺钉上方，肱骨距螺钉经移植骨块固定。
图5 图2、3所示病例术后6个月时的影像结果。
