内外双髁胫骨平台骨折多为高能量严重暴力损伤所致，属于Shatzker分型的V型、VI型损伤或AO分型的41C型损伤。双髁胫骨平台骨折合并胫骨结节骨折会明显影响膝关节伸膝功能，术前计划和术中处理需特别注意保护和修复已损伤的膝关节软组织及伸膝装置。双髁胫骨平台骨折合并胫骨结节骨折的发病率及治疗方法尚未有文献报道，美国的M. D. Maroto对此进行了一项研究，其结果发表在2013年12月的BJJ杂志。
选取2003年1月至2008年12月入院的胫骨平台双髁骨折合并胫骨结节骨折患者。纳入标准：年龄大于18岁，非病理性骨折，随访资料超过6个月。排除标准：非AO分型41C型的骨折，即往曾有髌骨力线调整手术病史，影像学或临床愈合前死亡或者截肢。
图1 27岁男性胫骨平台双髁骨折合并胫骨结节骨折X线
一共有382例患者392处41C型骨折（其中10例患者为双侧肢体骨折）被纳入研究。通过CT检查明确是否合并胫骨结节骨折。84例患者伴有85例胫骨结节骨折（1例双侧骨折）。根据AO分型，41C1型4例，41C2型31例，41C3型50例。男性60例女性24例，平均年龄45.4岁（18岁-71岁）。39例为右侧肢体，46例为左侧。均为高能量损伤。
图2 合并胫骨结节骨折的胫骨平台双髁骨折治疗流程图
85例骨折中有24例为开放性骨折，根据Gustilo 分型III-A型12例III-B型9例，I型、II型、III-C型各1例。1例患者伴有需要修复重建的腘动脉损伤，12例患者伴有筋膜间室综合症。多数患者合并伴有其他肌肉骨骼损伤。只有34例为单纯膝关节骨折。有30例患者合并需要手术固定的同侧肢体骨折。
闭合骨折行夹板固定后行常规检查排除合并损伤。开放性骨折在急诊行清创包扎石膏固定制动，预防感染及肌注破伤风疫苗，生命体征平稳后即行清创引流和外支架固定手术。一旦肢体软组织肿胀消退即行内固定手术治疗。从外支架固定到内固定的时间间隔平均为11.3天（1天-28天）。有1例患者因严重的多系统损伤而未行内固定手术治疗。
根据手术医师喜好、骨折及软组织情况、以及患者生理状态选择手术入路。所有患者均采用前外侧手术入路，其中48例患者使用单一前外侧入路即可完成骨折固定。另外有30例患者加用了内侧入路。有5例患者通过前侧原有创面进行骨折固定。只有1例患者使用了前内侧入路。
70例患者（83.3%）通过前外侧入路行胫骨结节骨折固定，8例患者（9.5%）通过原有创面固定，6例患者（7.1%）通过单独的前侧入路进行固定。手术时先完成胫骨平台骨折的复位固定，恢复关节面平整，然后进行胫骨结节骨折手术。23例患者使用全螺纹皮质螺钉向后方固定胫骨结节，34例患者使用1/3管形钢板，25例使用1/4管形钢板，1例患者使用2.0mm动力加压钢板，1例患者使用2.7mm动力加压钢板。在髌腱旁做一纵行小切口，将固定胫骨结节的钢板放置在髌腱旁或髌腱止点近侧。尽可能将钢板远端与胫骨干固定在一起。近端螺钉为单皮质固定，方向指向胫骨近端，远端不攻丝置入螺钉。
图3 37岁女性合并胫骨结节骨折的胫骨平台双髁骨折术后X线，单独使用2.7mm直径皮质螺钉固定胫骨结节
图4 使用1/4管形钢板固定胫骨结节骨折块的30岁男性胫骨双髁骨折合并胫骨结节骨折的术后X线
术后48-72小时伤口干洁前将使用支具制动患肢，住院期间给予膝关节被动辅助运动。出院前可行膝关节主动屈曲锻炼，但术后6周随访之前禁止主动伸膝。术后至少10-12周以上患肢才可以负重站立，或者直到手术医生根据临床及影像学评估允许方可负重。正侧位片上骨折的4处皮质中有3处连接，患肢可进行完全负重则被认为是达到骨折愈合。
最终有52例患者完成超过24周的临床及影像学随访，平均随访58.5周（24周-94周），骨折愈合时间平均23.5周（12周-87周）。8例患者（8处骨折）发生了临床或影像学上的胫骨平台骨折不愈合，其中7例行植骨手术，1例是无症状的影像学骨不连患者拒绝二次手术。所有胫骨结节骨折均取得愈合，未出现畸形愈合和骨折不愈合。
本次研究的54例合并胫骨结节骨折的高能量胫骨双髁骨折中，有24例（46%）患者因胫骨平台骨折需要二次手术。其中深部感染11例（21.1%），表浅感染2例，血肿扩散2例，拆除胫骨平台内固定9例。
4例患者出现了胫骨结节固定处疼痛，其中1例患者因此单独拆除胫骨结节处内固定。在胫骨结节固定处未出现伤口感染。
因术后膝关节僵硬有2例患者在麻醉下行了切开关节松解术和股四头肌成形术，2例患者在关节镜下行了关节粘连松解手术。
表1 骨折细节
通过本次研究，作者发现20%的胫骨平台双髁骨折存在有胫骨结节骨折。使用螺钉或钢板螺钉固定胫骨结节骨折恢复伸膝装置有利于早期恢复膝关节伸屈功能。
