注：范顺武教授应丁香园邀请，将于2014年1月8日15:00-17:00作客微访谈，与网友在线交流。点击进入微访谈，向范顺武教授提问>>
椎间盘源性腰痛在临床上较为常见，表现为腰骶部中线部位的胀痛不适以及通过骶髂关节和髂嵴的牵涉痛，不能久坐，久站，卧床休息常不能缓解，最终往往需要手术干预。目前许多学者认为椎间盘切除椎体间融合可切除疼痛根源，消除了节段的异常运动，取得了较好的治疗效果。
对于复发性腰椎间盘突出而言，如果采用传统的手术方式，依然自原手术入路进入，由于手术疤痕等原因会增加手术风险，诸如硬脊膜撕裂、神经根损伤、脑脊液漏等等。如果能够避开原有手术入路，直接自前方切除椎间盘进而切除突出之髓核并融合病变节段，则不失为一种理想的治疗选择。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科范顺武教授和他的团队为了评价前正中小切口经腹膜外入路行椎体间融合治疗椎间盘源性腰痛和复发性的椎间盘突出症的疗效和安全性，进行了一项回顾性研究。该研究介绍了这一手术方式的适应证和手术技巧。同时介绍SynFrame拉钩系统在前路小切口手术中的作用：提供一个良好的手术视野，可减少手术时间，术中创伤等，还可避免普通拉钩反复牵拉导致的周围组织脏器损伤。
2001年2月至2012年2月共有18例椎间盘源性腰痛和17例复发性腰椎间盘突出症纳入该研究。
手术方法
术前均进行腹主动脉CTA检查，并行CT三维重建，确认腹主动脉分叉位置，测量分叉角度，以及双侧髂内动脉距离，绘制手术可行三角区域（如图1.3所示，腹主动脉分叉角度为49.66度，双侧髂内动脉距离为39 mm）。
椎间盘造影
椎间盘造影术步骤如下：
⑴患者取俯卧位，C型臂X光机确认节段，按照术前CT扫描图像测得的进针点和角度，在离中线右侧约9-11cm做标记，常规消毒，铺巾，利多卡因局部麻醉。
⑵经C型臂X光机透视下做右侧L5/S1椎间盘穿刺至中央1/3部, 注入造影剂约0.5ml，压力较高，透视未见造影剂外漏，无腰痛复制（图1）。
⑶同法做L4/5椎间盘注入造影剂约2.5ml，压力低，L4/5椎间盘造影时诱发出类似平时的腰痛 。透视可见椎间盘后方纤维环破裂，造影剂渗漏至椎间盘外后纵韧带前方，沿椎体后方向上下漫延（图1）。
⑷L4/5椎间盘注射2ml得宝松和罗哌卡因混悬液。⑸穿刺切口敷料覆盖。如果局部封闭有效，则不必手术治疗，并连续观察随访；如果疗效不佳，则造影后2周，进行手术治疗。
图1.1 L5/S1椎间盘造影术中C型臂X光机摄片；图1.2 L4/L5椎间盘造影术中C型臂X光机摄片，可见椎间盘后方纤维环破裂，造影剂渗漏至椎间盘外后纵韧带前方，沿椎体后方向上下漫延；图1.3 CTA，CT三维重建，确认腹主动脉位置并测量腹主动脉分叉角度（49.66度）髂内动脉的距离（39 mm）。
L4/5椎间盘源性腰痛经腹膜外入路前正中小切口ALIF术
⑴患者全身麻醉实施后仰卧于手术台，在C型臂X光机透视下定位手术节段并标记，常规消毒，铺巾。
⑵沿腹中线脐下10cm左右，采用的Pfannenstiel样（沿皮肤纹理横形切口，皮下纵向）切口约6cm左右（图2.1），切开皮肤和皮下组织，辨认及切开腹直肌鞘，沿左侧腹直肌内侧缘切开腹直肌鞘，向外推开腹直肌，沿腹膜外间隙进入，直达椎间盘源性腰痛患者L4/5椎体以及椎间盘前方，将腹膜连同腹腔脏器推向右侧，将左髂总动脉分离并牵拉向右侧，显露椎间盘源性腰痛患者L4/5 椎间隙，然后装配SynFrame拉钩系统（图2.2 , 2.3 , 2.4）。
⑶在C型臂X光机辅助定位下，切除L4/5椎间盘以及后纵韧带，并行充分减压，植入SynFix-LR System腰椎前路椎间融合器，并于腰4及腰5椎体各攻入2枚螺钉固定，术中透视植入物位置满意。
⑷生理盐水冲洗，止血，留置负压引流，逐层缝合。
⑸术后送往PACU监护麻醉复苏后安返病房。
图2.1 手术切口位置选择；图2.2 SynFrame装配过程，首先固定稳定半环结构；图2.3 装配SynFrame拉钩系统的骨杠杆拉钩；图2.4 将骨杠杆拉钩尖端固定于病灶椎间盘邻近椎体。
图3.1 固定骨杠杆拉钩后行C型臂X光机透视，确定手术节段以及拉钩尖端位置；图3.2 使用长刀柄尖刀片以及髓核钳，椎板咬骨钳等工具切除病椎间盘；图3.3 装配SynFix-LR System；图3.4 术后X线检查，正位和侧位均显示位置良好。
L5/S1复发性腰椎间盘突出症
患者于6个月前因腰部疼痛，右下肢疼痛难忍，在当地医院就诊，诊断为“腰5骶1椎间盘突出症，腰椎不稳（L3/4 、L4/5）”行“L3/4 、L4/5节段PLIF术以及L5/S1 PLF术”，术后恢复良好，腰背部及右下肢疼痛消失，出院后下床活动良好。
2周前患者无明显诱因右下肢再次出现疼痛、麻木，症状逐渐加重，行走受限，后至我院。专科检查：腰部活动受限，腰背部有一长约20m疤痕，L5/S1棘突旁偏右侧叩压痛阳性，右小腿后外侧及右足背外侧感觉稍减弱，鞍区感觉正常，右足跖屈力较左侧稍弱。右侧跟腱反射较左侧弱，病理反射未引出，右侧直腿抬高试验30度（阳性），加强试验阳性，左侧直腿抬高试验阴性。
术前影像学检查如图4所示，X线显示在当地医院行后路融合术后的正位和侧位表现，表明其进行了L3/4、L4/5椎间融合和L5/S1的后外侧融合，并可见S1椎弓根钉松动。MRI检查提示：腰3-骶1内固定术后表现，腰5骶1间盘突出，压迫右侧神经根。
图4，术前影像学资料
2.4 L5/S1节段复发性腰椎间盘突出症经腹膜外入路前正中小切口ALIF术
(1)体位以及入路均同上所述，直达L5/S1椎间盘前方，将腹膜连同腹腔脏器推向右侧，将髂动脉略向外侧牵开，显露L5/S1 椎间隙，然后装配SynFrame拉钩系统；
(2)在C型臂X光机辅助定位下，切除L5/S1椎间盘以及后纵韧带，并摘除突出之髓核，植入SynFix-LR腰椎前路椎间融合器并螺钉固定，术中透视植入物位置满意。
(3)生理盐水冲洗，止血，留置负压引流，逐层缝合。
(4)术后送往PACU监护，麻醉复苏后安返病房；术后复查X线正侧位片如图5所示。
图5，术后正侧位片。
术后处理
术后常规预防性使用抗生素24小时，引流管一般留置至术后48小时，且24小时引流量＜50ml后拔除，拔管后在腰围支具保护下常规下床进行康复训练，椎间盘源性腰痛与复发性腰椎间盘突出症术后复查正侧位片，如图3.4, 5所示。
SynFrame拉钩系统
SynFrame拉钩系统（如图6.1所示）其主要的结构为固定于手术台两侧的支架固定结构(包括：直角棒，直角棒稳定器，连接棒，管状夹钳，和手术床夹钳等)，300mm直径的稳定半环结构（SynFrame Holding Ring，环的直径，高度可因不同手术需要进行调节）和骨杠杆拉钩（SynFrame Bone levers）等组成。
不同深度的拉钩可通过夹钳固定于圆环上不同的位置，以任何角度离心牵引，四周的拉钩通向椎间的工作通道（图6）并且可采用光纤提供可视照明，从而允许较小切口，暴露深在的椎前结构。此拉钩系统可用于颈椎，胸椎，腰椎等不同部位的前后手术及骨盆和髋部手术，安装较为方便。
图6，SynFrame拉钩系统及椎间融合器。
研究结果显示，手术均较顺利完成，平均手术时间2.5小时，术中出血量平均135.1 mL；术后48小时引流出血量平均47.0mL；平均住院天数7.1天。
VAS评分：术前平均7.9分，术后2天、6个月、12个月分别为：1.8分、1.7分、1.6分。ODI评分：术前平均78.8，术后2天、6个月、12个月分别为：7.4、7.1、6.9。随访6个月时，所有患者经CT三维重建，均显示骨性融合（图7）。
图7，术后6个月时三维CT显示骨性融合。
并发症
一例L4/5盘源性腰痛患者因术中解剖分离大血管时，因为椎体前缘骨赘过于尖锐而损伤右侧髂总静脉，术中予以修补缝合，管腔通畅，无继发出血或血栓形成。另一例双节段（L45/L5S1)患者，术后1个月发生迟发性左下肢深静脉血栓（DVT）形成，在当地医院治疗而痊愈。一例男性患者自述有逆向射精问题，并有双下肢冷热不均问题。其余患者术中及术后随访期间均未出现神经，血管医源性损害，感染及内植入物移位等情况。
作者的结论认为，经腹膜外入路前正中小切口ALIF手术治疗椎间盘源性腰痛，复发性腰椎间盘突出症创伤小，能够明显缓解患者的症状及改善相关功能障碍，提高脊柱融合率，术后并发症少，是治疗椎间盘源性腰痛, 腰椎间盘突出症良好的手术方法。
