【摘要】
目的 观察腰椎手术病人围手术期应用塞来昔布的镇痛效果。
方法 62例腰椎手术病人随机分为两组，塞来昔布组30例，术前8 h口服塞来昔布400 mg，术后6 h禁食禁水期过后再次给药，每次200 mg，每日2次，术后3～5 d视病人疼痛情况停药；镇痛泵组32例，术后常规使用镇痛泵进行镇痛，维持至术后第2天，所有病人术后可根据需要肌注盐酸哌替啶以缓解疼痛。观察两组病人术后6、12、24、48、72 h的VAS评分，并记录药物不良反应及盐酸哌替啶援助情况。
结果 两组病人术后镇痛药物不良反应发生率比较差异有显著性（χ2=5.37,P＜0.05），两组术后镇痛药物援助情况比较差异无显著性（P＞0.05），镇痛泵组术后6、12 h的VAS评分显著低于塞来昔布组（t=4.021、4.724,P<0.01），术后24、48及72 h两组VAS评分比较差异无显著意义（P＞0.05）。
结论 腰椎手术病人围手术期应用塞来昔布有一定镇痛效果，但其镇痛效果并不优于镇痛泵。
超前镇痛是指在施行手术等伤害刺激作用于机体引起的疼痛出现之前，就采用镇痛措施，以阻止感受性伤害的传入及中枢神经系统敏感化，达到消除或减轻术后疼痛的目的。塞来昔布是一种环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，近年来已有诸多报道指出其应用在骨科围手术期具有很好的超前镇痛效果，且有无创伤、经济、病人易于接受等优点。本实验在腰椎围手术期应用塞来昔布，以评估其在腰椎围手术期的镇痛效果。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2008年2～11月新疆医科大学附属中医医院脊柱外科收治的腰椎管狭窄症或腰椎间盘突出症的拟行腰椎手术病人62例，男28例，女34例，年龄40～70岁，体质量（60±10） kg。观察对象无严重的呼吸系统疾患，无肝功能损害，无NSAIDs药物或磺胺药物过敏史，无胃溃疡病史或胃肠道并发症及凝血功能障碍，术前1周未服用各种镇痛药物，无慢性疼痛疾病史。62例病人随机分为塞来昔布组30例和镇痛泵组32例。两组病人年龄、性别、体质量、麻醉方式及手术时间均无显著差异。
1.2 镇痛方法
本文塞来昔布组病人在手术前8 h口服塞来昔布400 mg，术后禁食禁水期过后常规给予塞来昔布200 mg，每天2次，术后3～5 d视病人疼痛情况停药；镇痛泵组病人于手术后麻醉药作用消失前静脉应用镇痛泵，维持至术后第2天。若两组病人术后观察期间出现疼痛不可耐受者，视情况给予肌肉注射盐酸哌替啶50 mg援助镇痛。
镇痛泵药物配制如下：芬太尼1 mg，迷达唑仑10 mg，甲氧氯普胺10 mg，加9 g/L氯化钠注射液配至100 mL，均现配现用。自控静脉镇痛泵一般情况下以2 mL/h的流量自动输入，病人全身麻醉清醒后，麻醉师通过病人静脉输液三通管接镇痛泵并开通，自动持续输入一定量的镇痛药以达到基础镇痛的作用。
1.3 观察指标
采用视觉模拟评分(VAS)的方法来定量描述研究对象手术后切口疼痛的程度：0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛。记录两组术后援助镇痛及不良反应发生情况。
1.4 统计方法
实验结果采用PPMS 1.5[1]统计软件进行统计，计量资料行两样本均数比较的t检验，计数资料比较采用χ2检验。
2 结 果
2.1 两组病人术后VAS评分比较
塞来昔布组术后6、12 h的VAS评分与对照组相比，差异有显著性(t=4.021、4.724，P<0.01)；术后24、48及72 h两组VAS评分比较差异无显著性（P＞0.05）。
2.2 两组病人不良反应比较
塞来昔布组术后3 d内未见不良反应发生，镇痛泵组有7例出现头晕、恶心、呕吐症状，不良反应发生率为21.88%。塞来昔布组药物不良发生率低于镇痛泵组，两组比较差异有显著意义（χ2=5.37,P＜0.05）。
2.3 两组病人术后援助镇痛比较
术后塞来昔布组有3例需哌替啶援助镇痛，镇痛泵组有1例，两组比较差异无显著性（P＞0.05）。表1 术后两组病人VAS评分比较
3 讨 论
手术后疼痛属于炎症性痛，是外周组织损伤引起炎症所致，包括对伤害性刺激敏感性增强(损伤区域的原发性疼痛和周围区域的继发性疼痛)和非痛刺激的异常性疼痛，以及在炎症区域出现自发性疼痛。超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采用一定的措施，防止中枢和外周敏化，减少或消除伤害引起的疼痛[2]。
NSAIDs超前镇痛效果通过降低免疫应答从而降低外周敏化，同时可能通过抑制中枢前列腺素的合成，而减弱突触前和突触后神经递质从终极神经末端和脊髓中间神经元的释放，起到超前镇痛的作用[3]。超前镇痛使用该类药可以减少手术创伤引起的炎症递质的释放，减轻神经源性水肿，抑制外周敏化，可以在术前和术后口服给药。
张月明等[4]探讨非甾体类抗炎镇痛药氟比洛芬酯的超前镇痛效应，方法是将60例全麻下行脊柱手术病人随机分为两组，分别在术前和术后一次性静脉注射氟比洛芬酯1 mg/kg。结果显示，术前应用氟比洛芬酯较术后应用能明显降低PCIA病人术后早期VAS评分及提高BCS舒适评分，并在一定程度上减少了吗啡消耗量，提示术前使用氟比洛芬酯具有超前镇痛作用。
塞来昔布作为NSAIDs类超前镇痛药物之一，近年来研究其围手术期应用逐渐增多。朱新杰等[5]在观察塞来昔布是否有超前镇痛作用的同时监测其对围术期细胞因子水平的影响，分别于术前、术毕即刻、术后24 h、术后48 h采集静脉血检测细胞因子IL-1β、IL-2的水平。研究结果显示，手术前1 h口服塞来昔布(200 mg)有明显的超前镇痛效果，同时影响围术期细胞因子IL-1β和IL-2水平的变化。
张立等[6]研究显示，腰椎围手术期使用塞来昔布对病人有良好的镇痛效果，可减少术后阿片类药物的使用及术后呕吐反应，且不影响病人的凝血功能。
SINGH等[7]研究比较了塞来昔布、萘普生和双氯芬酸治疗骨关节炎的疗效和上消化道安全性。结果显示，塞来昔布治疗骨关节炎的疗效与非选择性NSAIDs相似，但可以显著减少消化道不良事件，塞来昔布组病人发生症状性溃疡和溃疡并发症的危险比传统NSAIDs组低87.5%。塞来昔布不影响血小板功能，用药后不增加出血时间，且具有较好的胃肠道安全性，这对于外科术后急性疼痛来讲是比较好的止痛药物。
目前自控静脉镇痛泵（PCIA）已广泛应用，其镇痛效果好、使用方法简便，良好的术后镇痛可抑制机体应激反应，有利于病人呼吸、循环的稳定，尤其在骨科大手术中的使用。但术后应用镇痛泵镇痛也有一些副作用，主要由于镇痛泵用药引起。常用的镇痛泵药物主要以麻醉性镇痛药为主，辅以协助性药物，其中阿片类药物可作用于下丘脑的催吐化学感受区，引起恶心、呕吐症状，此外还可能引起皮肤瘙痒、尿潴留、眩晕、嗜睡和呼吸抑制等不良反应。本研究镇痛泵组的用药以芬太尼为主，同时辅以迷达唑仑、甲氧氯普胺以协同作用，但不良反应发生率仍为21.88%。因此，对于大手术后一般状况欠佳的病人应谨慎使用。
本研究结果显示，塞来昔布在腰椎围手术期应用其镇痛效果并不比镇痛泵效果好，原因可能为镇痛泵用药为麻醉性镇痛药，且给药方式为静脉持续泵注，其镇痛效果优于以口服给药的塞来昔布。但塞来昔布组疼痛大多控制在病人可耐受范围内，且术后24、48及72 h的镇痛效果与镇痛泵相似，不良反应发生少，值得临床进一步深入研究并加以推广。
总之，塞来昔布作为NSAIDs类超前镇痛药物的一种，虽具有其他NSAIDs类药物不可比拟的优越性，但作为特异性COX-2抑制剂，理论上其单独应用并不能完全阻断所有伤害性刺激，应通过多种途径来阻断外周刺激向中枢神经系统的传递，以消除外周和中枢敏化的形成，所以复合多模式的围手术期镇痛应是今后发展的方向。
【参考文献】
[1]周晓彬,纪新强,徐莉. PPMS 1.5统计软件的功能及其应用[J]. 青岛大学医学院学报, 2009,45(1):91-93.
[2]GOTTSCHALK A, SMITH D S. New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia[J]. Am Fam Physician, 2001,63:1979-1984.
[3]杨金利,李仲廉,韩景献,等. 急性疼痛治疗学[M]. 北京:人民军医出版社, 2006:484-485.
[4]张月明,崔进贝,张岩,等. 氟比洛芬酯注射液用于脊柱手术后超前镇痛的效果[J]. 齐鲁医学杂志, 2007,22(5):417-420.
[5]朱新杰,蔡明珍. 塞来昔布超前镇痛对围术期IL-1β和IL-2的作用[J]。中国现代医药杂志, 2008,10(1):22.
[6]张立,欧国荣,孙宇,等. 围手术期使用塞来昔布对腰椎手术病人的镇痛作用[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2007,17(8):619-622.
[7]SINGH G, FORT J G, GOLDSTEIN J L, et al. Celecoxib versus naproxen and diclofenac in osteoarthritis patients:SUCCESSⅠ Study[J]. Am J Med, 2006,119(3):255-266.
