肱骨近端骨折常见于伴有骨质疏松的老年患者，其发生率有逐渐增高的趋势。目前在常见的脆性骨折中，其发生率排第三位，约占 65 岁以上老年人骨折数量的 10%。虽然这种骨折也可见于一些高能量的年轻患者，但其中 70% 的病例仍源于 70 岁以上的老年人上肢伸直时摔倒等低能量损伤。近期 Grilli 等人在 Tech In Shoulder And Elbow 上就肱骨近端骨折治疗的相关概念做了回顾。
虽然肱骨近端骨折在临床中非常常见，但有高达 80% 患者因骨折并未发生移位或骨折较为稳定而可以采用保守治疗。而其他一些需要手术干预的病例对于医生而言则是不小的挑战。不仅由于骨质条件欠佳，而且在肩袖的作用下易发生移位。我们常说的三部分和四部分骨折仅占肱骨近端骨折的 10%，但在开放复位内固定（ORIF）手术时仍然面临很多困难。不仅更易出现术后并发症，效果也并不总是尽如人意。因此，缜密的术前计划和细致的手术操作对于手术的成功缺一不可。
解剖
肱骨近端骨折独特的解剖特点决定了其不仅易于骨折，而且更易发生移位。不同部位其骨密度差异较大。密度最高的部位在软骨下，而肱骨近端的其他部分则相对较为疏松，因此，非常类似「蛋壳」的结构。当软骨下骨及其表面的关节软骨撞击坚硬的关节盂时，极易发生邻近松质骨的塌陷。
发生骨折以后，周围肌肉组织会牵拉骨折块向特定的方向移位。小结节在肩胛下肌的作用下向前内侧移位，大结节则在冈上肌、冈下肌和小圆肌的作用下向上、内、后方移位，肱骨干则在胸大肌和背阔肌的作用下向内侧移位。由于肱骨近端骨不连可能造成肩峰撞击或肩袖张力减低而导致功能受限，因此将骨折块解剖复位就显得非常重要。
在决定肱骨近端骨折是否采用 ORIF 的时候，肱骨头的血供是需要重点考虑的方面。腋动脉分别向肱骨的前后方发出旋肱前、后动脉。传统观点认为，肱骨头的血供主要来自旋肱前动脉的前外侧升支（即弓状动脉）。80% 以上的三部分和四部分的肱骨近端骨折，其血运都会遭到破坏，但只有 0%～34% 的病例会进展至骨坏死。
Hettrich 等的进一步研究发现，肱骨头 64% 的血供来源于旋肱后动脉。旋肱后动脉的分支在关节囊反折处进入肱骨头的后下方，这也解释了外翻嵌插或骨折累及干骺端内侧的病例骨坏死比例很低的原因。还有学者研究认为，肱骨头骨折线向干骺端方向延伸（或肱骨距）长度小于 8 mm、内侧软组织铰链撕裂大于 2 mm 以及解剖颈骨折时，肱骨头发生缺血性坏死的风险超过 97%。
诊断和分型
对于疑似肱骨近端骨折的病例需要进行包括肩关节正位、腋位和 Y 式位在内的标准放射学检查。如果因为疼痛而无法行腋位检查，可拍摄肩关节改良腋位（Velpeau 位）。CT 检查有助于明确骨折的具体类型，而三维重建则特别适用于复杂的三部分和四部分骨折。
肱骨近端骨折常采用 Neer 分型，主要的骨折块包括：肱骨干、肱骨头、大结节和小结节，如果骨折块移位超过 1 cm 或成角大于 45 度即认为是一个「部分」。
肱骨头的移位也是评估的重要内容。如前所述，肱骨头轻度移位的外翻压缩骨折通常血供良好。在发生骨折-脱位的情况下，老年患者的关节囊发生撕裂，肱骨头难以存活。年轻患者则常出现 Bankart 或 Hill-Sachs 损伤，此时的关节囊附着部位和血供仍然完好，这意味着肱骨头可以考虑保留而无需行关节置换手术。
适应证与禁忌证
ORIF 的适应证包括：结节骨块发生移位（0.5～1 cm）、关节边缘骨折移位超过 2 mm、外科颈骨折完全移位和部分外翻压缩骨折。根据前述的方法，对肱骨头的血运进行评估，对很可能发生骨坏死的病例首先考虑行人工关节置换。另外，还需根据患者的年龄、骨质量和合并症情况，个体化地选择治疗方案。
ORIF 的禁忌证包括：无移位或轻度移位的骨折、大多数肱骨头劈裂性骨折、无法耐受手术以及关节面受累超过 40%。老年人的解剖颈骨折和骨折-脱位是相对禁忌证。固定方式则应根据病例个体情况确定。
对于三部分和四部分骨折，作者会根据患者的生理年龄、骨折类型、活动要求和水平以及骨骼质量来确定治疗方案。大多数的三部分和四部分骨折会选择内固定治疗，而 70 岁以上的老年患者因为对活动要求不高且骨质量欠佳，通常不会选择 ORIF，而会考虑保守治疗或反肩关节置换。关节面无法重建、结节骨质条件较好且相对年轻的患者，可以考虑行半肩关节置换。
如果肢体肿胀不甚严重的话，骨折内固定的时机通常在伤后 24 小时内。否则可将手术延至伤后 7～10 天以待肿胀消退。
手术方法
1. 体位
患者取沙滩椅位，卧于普通手术床并稍向外，直至手术台的边缘不会阻挡 C 臂机并确保患肢可以自由活动。将头部和颈椎固定于中立位。可先试行透视确认 C 臂机位置满意。影像增强器置于患肢的上方，监视仪位于手术台的对侧，患肢置于无菌的 Mayo 支架上，以利于随时调节肩关节的外展角度，通过旋转肩关节，即分别可从两个不同的平面观察骨折的情况。
图 1 患者取沙滩椅位，患肢置于可调节的 Mayo 支架上，监视器在对侧，C 臂机在手术床的头侧
2. 入路
可通过标准的胸大肌三角肌间隙入路来显露肱骨近端，于三角肌和胸大肌之间分离时可探及头静脉，将头静脉向外侧牵拉后分离胸锁筋膜，可用电刀将胸大肌止点的近端松解 1～1.5 cm 以便于骨折复位。但对于年轻的患者，不可过多松解胸大肌止点，可选择将止点松解 1 cm 后再于手术结束时修复。
以骨膜剥离子钝性分离肩峰下和三角肌下的间隙，Hohmann 拉钩置于喙肩韧带的下方，同时将 Fukuda 拉钩置于外侧。找到联合肌腱的肌肉边缘，将联合肌腱外侧的筋膜切开，钝性分离所有的粘连，注意在喙突远端 3～8 cm 会有肌皮神经进入喙肱肌的内侧。
使用 Kolbel 自动拉钩将三角肌牵向外侧，将联合肌腱牵向内侧。将所有的肩峰下和三角肌下的滑囊切除，并在结节间沟中找到肱二头肌腱。一般情况下，此时会见到大量的血肿，以骨膜剥离子将血肿清除，仔细辨认肱骨干、大小结节及其他骨折块的解剖特点。
用组织剪将二头肌腱鞘和肩袖间隙分离，以便显露大小结节和关节面。大结节骨折块通常位于结节间沟的后方。需要注意的是，旋肱前动脉经结节间沟进入肱骨头，因此不要过多的剥离。
3. 复位技术
首先确认大结节的位置，对该骨块进行复位时通常需要将上肢置于外展内旋位，用多股 5 号缝线于结节的腱骨结合处穿过肩袖组织。大结节上通常有部分的冈上肌、冈下肌和小圆肌肌腱的附着，因此除了将骨块向下方牵拉复位以外，还可以通过将缝线打结实现复位。
小结节也可以通过类似的方式进行复位。由于肩胛下肌在小结节上的止点较宽，小结节所在的骨折块一般不会过于粉碎。对于骨质疏松的病例，肌腱的强度往往比骨折块更为可靠，此时可通过牵引、打结肌腱上标记的缝线来初步实现骨折块的复位。
对于四部分骨折，可将骨膜剥离器或弧形钉棒通过骨折间隙来抬高肱骨头并复位大小结节（图 2），并通过直视或 C 臂机来监视骨折复位的效果。而三部分骨折则可通过缝线或多把点状复位钳来把持大小结节所在的骨折块。最后通过透视确认结节的复位情况（图 3A，B）。
图 2 术中使用的复位工具：弧形钉棒和大号的点状复位钳
图 3 A 术前三维 CT 提示肱骨近端三部分骨折；B 植骨并骨折复位后的术中透视影像，可见有点状复位钳维持固定
将大小结节与肱骨头复位后，在肱骨近侧干骺端常可见骨质缺损，此时应给予植骨来实现对肱骨近端的结构性支撑，这样不仅有利于维持复位，更有利于骨折的愈合。植骨材料需要具有骨传导和骨诱导的特性。我们常使用松质骨条和混有骨髓穿刺液的商品化的液态骨。先在器械台上将植骨材料混合好，在 C 臂机透视下借助顶棒充填至骨缺损处。需要时刻注意保持大小结节的解剖复位和正确的颈干角（图 4，5）。
作者也曾使用过腓骨、尺骨干、桡骨干和髂骨等结构性植骨材料，但因为会影响以后的可能需要进行的人工关节置换手术，所以现在已不再用于急性骨折，而仅仅用于存在骨不连的年轻病例。
完成植骨后，再用缝线经骨缝合来完成大小结节的复位。然后对肱骨干进行复位，可以用骨膜剥离器和顶棒来维持肱骨头和肱骨干的关系。对于骨质条件较差的病例，有时可先将肱骨干断端和肱骨头外翻嵌插，再通过外翻嵌插钢板技术来实现复位。辅助复位的手段还包括克氏针和复位钳，结节间沟、克氏针的位置以及大结节骨折线都是复位时可供参照的标志。
图 4 术中透视提示肱骨近端四部分骨折
图 5 术中透视所见，通过钉棒技术抬起肱骨头
4. 固定
固定最常用到锁定钢板技术，相关的产品选择很多。大多数钢板都是放在结节间沟的后方，预留的空间有利于克氏针从前方辅助固定。
钢板的长度则取决于骨折类型。通常情况下，肱骨近端骨折的病例需要在骨折部位的远端保持 6 层皮质的固定才能提供足够的强度。钢板在肱骨干部分有 3 个钉孔即已足够。如果骨折线累及肱骨距甚至肱骨干的更远端，则需要使用更长的钢板甚至双钢板固定。
钢板近端应位于大结节的下方，这样不仅有足够的螺钉能够把持股骨头，还能用螺钉固定肱骨距，同时避免钢板近端和肩峰发生撞击。正位透视下确认钢板的位置良好，用克氏针临时固定钢板。
为了不影响钢板远端的位置，可将诸如前方三角肌部分止点等肱骨干上的软组织进行适当的松解。在确定钢板的长度和位置后，可先将钻头放置于钢板最近端的钉孔，通过正侧位透视确认钻头朝向在肱骨头内的位置正确，以避免误穿入关节腔。确认无误后，将钻头钻入至软骨下骨数毫米，选择比测量长度短 4～6 mm 的单皮质锁定螺钉并拧入。
由于这种类型的骨折在愈合过程中会发生塌陷，故选择较短长度的螺钉可以最大程度的减少其穿入关节内的可能。然后在肱骨干拧入 1 枚双皮质非锁定螺钉固定。
对上肢进行牵引有利于保持正确的颈干角，也可在肱骨头和钢板之间以大号的点状复位钳夹持固定来维持角度。牵拉贯穿肩袖上方的缝线也有助于避免骨折部位的内翻成角，还可以通过钢板和肱骨干部位的加压来辅助骨折复位。肱骨头内至少需要在正侧位透视下打入 5 枚单皮质螺钉，螺钉的安全长度一般在 45～55 mm，如果螺钉过长则可能穿入关节内，尤其是位于后上方的螺钉最为常见。
位于肱骨距的螺钉对于充分有效支撑、对抗内翻应力非常重要。但需要注意的是，内侧肱骨距螺钉的支撑作用是建立在骨折解剖复位的基础上，否则不能发挥对抗内翻成角的作用。在置入其他的肱骨干螺钉的时候，必须注意避免内固定刚度过高。对于老年病例，我们使用的螺钉为非锁定为主，再辅以 1 枚左右锁定螺钉，同时避免在钢板最远端的钉孔拧入锁定螺钉，否则可能造成应力集中。
内固定安装完毕后，从多个角度透视确认骨折块复位、颈干角恢复和内固定位置的情况（图 6A 和 B）。充分旋转上肢以排除螺钉穿出的可能，必要时可进行一定的调整。手指通过肩袖间隙探查或直视观察也可作为补充的检查手段，但由于该间隙显露范围较为有限，还是需要通过透视来进行最终的确认。
图 6 固定完成后术中透视的正位（A）和侧位（B）影像
贯穿后上方肩袖的缝线可在穿过钢板后和前方的肩胛下肌以 8 字张力带的方式缝合，这不仅可以有助于复位大小结节，还可以增加固定的强度。我们常规使用 2 号 缝线，在恢复内侧肱骨距的情况下，还可以用缝线加强固定，通过对抗肩袖牵拉的力量来减少肱骨头塌陷。
术中对骨折固定的稳定性和关节活动范围进行评估，并进行最后的透视确认。肱二头肌腱既可以保留，也可以在关节内松解后重新固定于肩袖间隙或胸大肌的腱性部分上。所有这些方法中并没有哪一种是完美的解决方案，需要术者根据情况酌情决定。
留置引流管后逐层关闭切口，术后给予支具悬吊并立即于复苏室拍摄标准的正侧位片。
5. 术后处理
术后第 1 天早晨拔出引流管。年轻患者通常于术后第 2 天即可出院，而其他合并其他内科疾病的患者则需要转至有经验的护理或康复机构。
骨质条件较好的年轻患者，术后即可开始关节被动活动。而骨质条件欠佳的老年人或骨折粉碎的病例，肩关节被动活动的时间可延至术后 7～10 天。术后即刻开始进行患肢肘、腕、手各关节的活动并控制肿胀。术后 6 周内每 2 周复查 X 线来确认骨折的位置。术后 6 周内应减少患肢被动前屈和外旋，尤其禁止患肢内旋。
目标是在术后 6 周随访时，患肢被动前屈达到 140 度，患肢内收位时外旋达到 40 度。此后，患者可以进行完全的主被动活动。术后 3 个月时可在患者可接受的范围内进行患肢力量锻炼。所有患者至少随访至术后 1 年，但对于发生骨坏死的病例还需要继续定期随访。
结果
由于目前关于肱骨近端三部分和四部分骨折临床研究的证据等级仅为 Ⅲ 级和 Ⅳ 级，由于其骨折类型、结果指标和人群基线的不同，尚难以对这种骨折的治疗效果得到明确的结论。
很多研究都提到，锁定钢板非常适合用于这种复杂类型的骨折。每一枚锁定螺钉在疏松的骨质内可以起到类似「脚手架」的微型角钢板作用。因此，锁定钢板和角钢板、髓内钉相比具有更好的刚度和扭转稳定性。目前的锁定钢板有多轴锁定螺钉和缝线微孔来改善固定的效果。根据基于美国联邦医保数据的研究显示，这种内固定在术后 2 年的生存率可以达到 95.3%。
对于技术熟练的医生来说，采用 ORIF 术后骨愈合率很高，且 Constant 评分也要显著高于半肩置换。也有研究指出，半肩关节置换术后患肢前屈、外展和内旋功能明显逊色于内固定的病例。虽然不同患者的治疗结果有一定差异，但骨折解剖复位和内侧肱骨距重建情况和术后 DASH 评分、Constant 评分和 UCLA 肩关节评分密切相关。
影响 ORIF 术后疗效的并发症包括肱骨头缺血性坏死、内翻塌陷和关节内螺钉穿出（9.7%～39%）以及术后关节僵硬。肱骨头缺血性坏死的发生率在 0%～30% 之间，但不是所有病例会表现出症状。还有研究发现，即使受伤时肱骨头局部缺血，大部分病例（8/10）术后也并未进展为骨坏死。这说明骨折解剖复位和稳定固定的情况下仍可能恢复肱骨头的血供。
如果内固定周围骨质疏松严重，可能会发生内翻畸形，其发生率在 3%～12% 之间。除了要恢复肱骨颈干角以外，固定牢靠的内下方螺钉、使用皮质骨板结构性植骨也可能减少这种并发症。有学者认为，可以通过肱骨内侧皮质厚度来判断骨质量。
最后，虽然螺钉穿出是最常见的并发症，但大部分和骨折内翻成角有关，这其中有相当部分源于术中骨折断端残留内翻畸形。Lowe 等的研究则认为，可通过 9 个特定体位的术中透视来彻底排除螺钉穿出的可能。
结论
随着人口的老龄化，肱骨近端的三部分和四部分骨折会越来愈多。在患者身体条件允许的前提下，医生对这类骨折实施 ORIF 会面临很多复杂的情况，此时严格遵守包括抬高肱骨头、头下充分植骨、利用固定肩袖和钢板的缝线对于手术的成功至关重要。稳健的术后康复计划对于骨折最终愈合也必不可少。
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