肱骨近端骨折在临床上非常常见，常规的切开复位内固定手术存在手术切口大，广泛剥离肌肉等软组织，肱骨头坏死等缺陷。加拿大魁北克省的George Y医生在2013年第4期第28卷的Techniques in Orthopaedics上介绍了一种经皮钢板固定治疗肱骨近端骨折的手术方法。
手术适应症
对导致肢体功能障碍的不稳定或移位的骨折需要手术治疗，但即使是在骨科专家之间，关于肱骨近端骨折的内固定手术适应症都还存在争议，目前的临床循证治疗指南也未能明确这个问题。既往曾有通过有限显露和内固定治疗肱骨近端骨折的尝试，但研究表明其不能提供足够的早期稳定性。George Y医生使用经皮钢板固定治疗肱骨近端骨折的目的是减少软组织切开，避免切开复位内固定广泛暴露可能导致的肱骨头坏死，并为肢体早期活动提供足够的稳定固定。
使用经皮钢板内固定治疗的适应症：移位的2部分肱骨外科颈骨折，单纯的肱骨大结节骨折，外翻嵌插型（3部分或4部分）骨折，肱骨干近端1/3骨折。随着经验的积累，内翻型3部分骨折和一些内翻型4部分骨折也可以通过经皮钢板固定方式进行治疗。但是，有时为避免骨折复位不良需要将手术切口按Gardner所描述的方法进行延长形成肩峰前外侧入路。
手术禁忌症
肱骨距粉碎的肱骨近端骨折、伴有脱位的肱骨近端骨折、骨折不愈合以及骨折畸形愈合的肱骨近端骨折等需慎重使用该方法。
手术技巧
患者体位
作者倾向于患者仰卧于可透视的手术床，将图像增强器放在患者对侧。这种体位是多发伤患者的理想体位，尤其适合那些伴有颈椎损伤，头的摆放位置的严重困难的患者；合并肢体其他部位的骨折也可以同时进行手术而不需要重新摆放体位。
在患者胸部后方垫上软枕，要求在铺巾后整个上肢能够自由活动以满足术中复位操作和进行透视的要求。在铺巾前，使用放在对侧的C臂透视机进行透视，以确保能够完成包括改良腋位在内的术中完整的透视（见图1）。
图1 患者仰卧位，C臂机和显示屏位于对侧
目前流行的沙滩椅位是平卧位的良好替代体位，尤其是当肱骨近端骨折无法修复重建而需要改用半肩关节置换时。关节置换术需要肩关节能够进行自由的外展活动，同时沙滩椅位提可供整个肩关节包括腋位在内的良好透视，但这时需要将影像增强仪和手术台平行放于手术肢体一侧的头部。
手术入路
经皮钢板固定技术使用标准的锁定钢板，有限切开软组织，术中不需要使用特殊的定位装置。将患者摆放好体位后，在近端做可显露肱骨头的劈开三角肌前外侧切口（近端手术窗），在肢体远端做另外一个切口以显露肱骨干以及钢板远端（远端手术窗）。通过这两个手术窗并外展内外旋转肢体可清楚显露骨折端。
近端切口
从肩峰前外侧做一位于肱骨头正中的纵行肩关节前外侧切口，最长5cm。切开皮下组织，暴露三角肌筋膜后平行切开以显露三角肌，钝性分离三角肌，显露并切除三角肌下滑囊（图3）。用手指从顶部向底部剥离滑囊时的会有“钢琴键”感觉，可能会将滑囊误认为神经。用手指从肱骨近端钝性剥离三角肌显露肱骨近端和腋神经。从肩峰外侧到腋神经的平均长度为7cm（范围6.5cm至8.5cm）。条索状的腋神经从四边孔发出支配三角肌，其位于近端切口的后侧。如果疤痕和水肿阻碍手指触摸腋神经，那么术者需要考虑使用扩大的劈开三角肌入路延长手术切口以直接暴露腋神经。
图2 通过近端手术窗从三角肌前侧和中间肌间隙直接切开
远端切口
在三角肌粗隆处做远端切口，应和近端切口在同一条线上，并位于钢板远端3枚螺钉孔的中心。使用钢板进行体外皮肤定位可以帮助确定第二手术窗的准确位置。切口长度应满足术中插入手指可以进行探查（见图3），钝性分离皮下组织和三角肌。由于这一切口远远位于腋神经的下方，因此是非常安全的。
图3 通过锁定钢板在体表进行定位确定远端切口的准确位置
复位技巧
微创手术的关键之处在于通过间接复位技术取得满意的骨折复位效果。虽然有许多医生认为是否恢复正常的解剖结构对肩关节功能的影响并不重要，但是取得内侧支撑对于防止复位丢失却非常关键，同时需要纠正和防止骨折内翻。只有了解骨折块移位的原因才有可能进行正确的骨折复位。相对于骨折数量而言，纠正肱骨近端冠状位上的骨折移位更为重要。
内翻型骨折
通过近端手术窗可以帮助复位大小结节和肱骨头骨折。无论大结节是否骨折，首先需要将肱骨头和肱骨干进行复位。肱骨干骨折端总是受胸大肌的牵拉而向前内侧移位，而肱骨头位于后倾的位置。和闭合复位一样，纵向牵拉肢体并从后侧直接推挤以纠正骨折前屈畸形。从前外侧将Cobb剥离器或者Hohmann拉钩插入骨折重叠处，并进行翘拨，可以帮助复位，通过“鞋拔子方法”将肱骨头和肱骨干的分开并纠正水平移位（图4）。在骨折前内侧插入Hohmann拉钩纠正因胸大肌牵拉而造成的内收畸形，C臂透视确认骨折复位情况，可以将骨折复位至轻度外翻（图5）。一旦完成内侧肱骨矩复位，则从肱骨干向肱骨头（或从肱骨头向肱骨干）插入克氏针以维持肱骨头-干的临时稳定。
当肱骨头和肱骨干复位完成后，如果存在大结节骨折，则进行大结节骨折的复位。由于冈上肌、冈下肌和小圆肌的外旋和外展作用，大结节骨折块通常位于肱骨头的后上方，需要将肢体外旋外展进行复位。通过近端手术窗插入Kocher钳夹持大结节并向前牵拉。在肩袖上临时缝扎可以便于牵拉和复位大结节骨折。使用克氏针临时固定，但需注意避开后期钢板的放置位置。在插入钢板前通常使用不吸收线将大小结节和肩袖进行固定。
图4 A 通过近端手术窗插入Cobb剥离器进行间接复位
B 将肱骨头从肱骨干上牵开以获得内侧肱骨距的稳定
图5 肱骨近端2部分骨折的复位及固定操作步骤
外翻型骨折
由于内侧软组织可作为铰链，从内侧向前外侧用力推挤就可复位外翻嵌插型骨折。需要注意保持肱骨头和肱骨干内侧软组织的完整。使用例如剥离子之类的工具纠正骨折嵌插，作者通常喜欢插入拇指将骨折关节面骨折块向上轻度牵拉。 将肱骨头恢复到130°的头颈角后，从肩关节后侧牵出大结节骨折块进行复位，这有助于维持肱骨头骨折的复位。不需要完全纠正外翻畸形。使用高强度的缝线缝合固定大结节骨折块。
残余的外翻畸形可以通过支撑肱骨头的解剖型钢板来完成纠正。将钢板作为复位工具放置大结节上，同时可以增加骨折稳定性（图6）。在远端手术窗使用传统3.5mm螺钉或者提拉装置使钢板和骨干逐渐紧密接触。螺钉的长度一定要超过对侧第二层皮质，在后期可以更换为短一些的螺钉。通过间接复位技术钢板可逐渐接近骨干。在远端螺钉孔中插入克氏针（或第二枚皮质螺钉）防止钢板旋转。
图6 使用钢板作为复位工具治疗外翻型骨折
插入钢板
插入钢板时，要保证钢板和骨质直接接触，避免将腋神经压在钢板下方。插入钢板时，术者用手指触摸腋神经进行定位和保护，以避免神经受压（图7）。如果不能触摸到腋神经，则需使用单独的胸三角肌入路或者扩大的肩峰前外侧入路进行显露。经皮插入钢板时，可拆卸的近端螺钉导向块的远端边缘可能会直接撞击腋神经（图8）。作者喜欢使用5孔Synthes的3.5mm肱骨近端锁定钢板。在钢板近端插入锁钉螺钉的锁定导向套筒作为手柄可以帮助插入钢板。也可以选择使用其他类似的低切迹锁定钢板。带有导向装置的钢板可以便于置入远端螺钉，但其体积较大占用空间阻碍手指进行探查。
将钢板放于肱骨近端外侧大结节下方5mm处，为避免出现术后肩峰下撞击。用2枚操纵杆或者克氏针从大结节内侧向上穿入关节面以维持关节面骨折块。当钢板的位置理想后，通过钢板近端螺钉孔向肱骨头内置入临时克氏针或者全螺纹松质骨螺钉固定肱骨近端。
图7 插入钢板时，术者用手指保护腋神经不要受压
图8 使用锁定螺钉套筒作为插入的把手。需要注意导向块对腋神经的牵拉
钢板的最终固定
在肱骨头关节面插入克氏针后还可对肱骨头骨折块位置进行微小调动，花些时间纠正任何残留的内翻畸形是非常重要。在进行最终固定前，必须通过触摸和透视来确认钢板位于肱骨干和肱骨头的侧方。钢板过于偏前和骨折向前成角移位是术中经常出现的问题。使用劈开三角肌入路时，应将钢板放于肱骨外侧，而使用胸三角肌入路时则通常将钢板放在靠近肱二头肌肌腱沟的肱骨前外侧。
放置好钢板后，按照Smith及其同事研究的腋神经安全区进行螺钉的固定。最近端的6个螺钉（A、B、C）和最远端的4枚螺钉很少会造成腋神经损伤（图9）。在近端手术窗，依次钻孔置入最少4枚锁定螺钉。对于骨质疏松的患者可额外增加短螺钉数量（图10A）。通过近端手术窗，外展肩关节，可以获得很好的术野。通过远端手术窗，置入3枚长度为26mm-28mm的3.5mm系统普通螺钉。如果骨质疏松，骨皮质较薄，加用1枚3.5mm系统皮质锁定螺钉以减少螺钉的剪力。
图9 置入螺钉时避免损伤腋神经的安全区
图10 A近端锁定螺钉的最终固定B 远端皮质螺钉固定
使用锁定钢板治疗肱骨近端骨折的一个最常见失误就是术中未能发现螺钉穿出肱骨头进入关节腔。为避免类似的严重术中并发症，作者建议应注意以下几点：（1）在置入软骨下螺钉时要特别注意进行全方位的透视，逐个确认螺钉位置，尤其是第三排的斜行螺钉。（2）缓慢钻孔，增强手感，避免损伤软骨下骨。如果骨质比较疏松，那就只钻透近侧皮质，然后向软骨方向拧入测深器开路以避免穿破关节面。（3）在置入一些螺钉时，使用的螺钉长度要在测深长度的基础上减少3-5mm，可以增加螺钉数量来抵消缩短螺钉对骨折稳定造成的不良影响。（4）术后骨折塌陷也会造成螺钉的穿出，因此建立骨折端内侧支撑、避免骨折内翻对于维持骨折的稳定至关重要。
图11 1例外翻型骨折，使用短的多方向锁定螺钉以避免螺钉穿出关节面以及骨折愈合期间的螺钉穿出
当固定牢固后，旋转肩关节并进行透视，以确定每枚螺钉都长度合适并处在正确位置。仔细去除或替换临时固定骨折的植入物。将缝扎在大小结节骨折块的缝线通过钢板上的孔进行捆绑固定（图12）。不可吸收线缝合修复三角肌筋膜和皮下组织，使用皮肤缝合器或皮下缝合方法关闭伤口（图13）。无菌敷料包扎伤口后，将患肢悬吊于胸前。
图12 缝线固定大小结节加强稳定
图13 患者的伤口疤痕情况
康复方法
患者术后即刻开始肩肘关节的主动活动锻炼。当临床和影像学上出现骨折愈合迹象后，才可以开始进行肩关节摆钟活动以及主动辅助下的标准康复流程。一般需要8-12周后才可以进行力量和本体感觉锻炼。
