食管穿孔:前入路颈椎手术不可忽视的并发症

2016-10-16 19:00 来源:丁香园 作者:lamjikpaang
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前入路是颈椎手术的一个标准术式,该术式有许多并发症,其中较严重的就是食管穿孔。虽不常见,一旦发生,后果却很致命。因此早期诊断和治疗有非常重要的意义。

来自土耳其 Near East University  的 Harman 教授等,针对前入路颈椎手术术后食管穿孔做了一个文献综述,并用一个迟发性的穿孔病例,来讨论术后穿孔的诊治过程。该研究发表在 Eur Spine J 上。

一则病例

患者女,40 岁,吞咽困难,体重下降 3 月。C6 椎体骨折术后 12 年,术后行锥体切除,自身皮瓣和前钢板固定,以外科减压。查体示:右侧 C5 节段触觉和痛觉减退。

X 线示钢板有螺旋状错位 ,C5 到 C7 节段间可见椎间融合;食管钡餐造影示钢板前部与食管有接触(见图 1);MRI 示 C4~5 间有椎间盘突出;CT 示 C5 到 C7 间有骨刺;内镜检查证实了在与钢板接触的部位存在 2 cm 的食管穿孔。

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图 1(a)C5 到 C7 节段间可见椎间融合;(b)食管钡餐造影

行手术取出钢板,术中示钢板侵蚀进了食管(见图 2),对其进行缝合。术后置管引流,鼻饲管进食,并静脉注射广谱抗生素。

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图 2  钢板侵蚀进了食管

术后第 15 天,从切口处流出大量脓液(见图 3),不伴发热或其他败血症的征象,继续保守治疗 4 周后,液体依旧从切口漏出。

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图 3 切口处流出大量脓液

第 4 周末,多次内镜下检查,最终发现食管瘘,内镜下使用塑胶支架修补,术后漏出即停止。术后 6 周后病人出院,不伴吞咽困难和神经症状。随访 1 年,病人无异常症状发生。

术后食管穿孔的原因

  • 早期食管穿孔:术后 1 月内发生穿孔。多因术中牵引器使用不当引起,由于手术视野窄小,较难发现。

  • 晚期食管穿孔:术后 1 月后发生穿孔,最迟可为术后 18 年。晚期穿孔多为植入物移位导致的慢性压迫,继发感染、囊肿形成。在修复手术中重复使用同一个钢板容易导致植入物移位。颈部创伤是术后植入物移位的重要危险因素。

术后食管穿孔的诊断

病史、查体、影像学、内镜都是诊断术后食管穿孔的重要手段。

早期穿孔的常见症状包括吞咽困难、声嘶、肺炎、发热、呼吸困难等。切口红肿、触痛、瘘、捻发感是常见体征。出现任何提示败血症的征象均应考虑是否穿孔。

影像学发现有气体则强烈提示食管损伤。皮下气肿、椎旁气体、后咽-食管间隙变宽或固定材料移位都可以作为诊断的依据。食管造影可显示穿孔的部位,但有 10% 的假阴性。CT 和 MRI 可显示硬件移位和椎旁气体,有重要诊断价值;内镜检查不仅适用于术前诊断,可清楚观察穿孔大小,位置等,也可术后评估手术效果,但要注意二次损伤的风险。

术后食管穿孔的治疗

由于食管血供差、管壁薄等特点,穿孔较难处理。目前可通过保守或手术治疗来处理食管穿孔。

  • 保守治疗包括:停止经口进食,使用鼻饲管进食,胃造口甚至肠外营养;使用广谱抗生素。

  • 外科处理包括:食管的一期吻合(植入或不植入皮瓣),移除植入物,置管引流。观察椎骨是否已融合,来确定是否需要额外的固定。为防止术后狭窄,可采用无张力修补术。

术后食管穿孔的处理流程(图 4)

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图 4a 早期食管穿孔处理流程

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图 4b 晚期食管穿孔处理流程

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编辑: 刘芳

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