移位的跟骨关节内骨折（DIACFs）最佳治疗方法仍存在较大争论，并不存在某一单一的方法适合治疗全部类型跟骨关节内骨折。目前相关研究显示 DIACFs 扩大外侧入路钢板内固定术长期随访效果良好，可提供恰当的跟骨形状和关节面复位；但软组织并发症包括血肿、皮肤坏死、软组织感染及跟骨骨髓炎发生率，文献报告高达 25%。
因此很多其他技术方法被推荐，包括关节镜下或透视下经皮复位固定技术、外固定技术、有限切开或跗骨窦入路技术等。
早在 1888 年 Gussenbauer 报道了跟骨髓内技术，但相关结果未提及。目前文献报告采用跗骨窦入路+跟骨锁定髓内钉技术早期结果令人鼓舞，但缺乏随访结果。德国 Hans Zwipp 教授等人报道了该技术、并发症发生率、影像学及功能评价等，结果发表在 J Orthop Trauma 上。
使用一种 C 型跟骨髓内钉，直径 8 mm，长度 65~85 mm 不等，可提供三个锁定方向：锁定支撑骨块（载距突）、垂向锁定跟骨结节、外侧锁定跟骨结节及前侧。纳入 2011 年 2 月~2013 年 12 月，3 个创伤中心，103 位患者共 106 例 DIACFs，由 4 位高年资医师完成手术，均采用 C 型髓内技术。患者平均年龄 45 岁，术前拍 X 线片，CT 指导分型。
手术方法
1. 患者取侧卧位（患侧向上微曲，对侧下肢屈曲以不影响透视），91 例采用跗骨窦切口复位，15 例采用关节镜下或透视下复位。跗骨窦切口起自外踝尖下横行朝向第 5 跖骨，长约 3 cm，注意保护腓骨肌腱，显露距下关节（如图 1）。
图1 跗骨窦切口直视下所见
2. 复位骨折
跟骨结节或舌状骨块经皮打入 6.5 mm Schanz 钉，连接 T 型把手，辅助复位；
通过操控 T 型把手纠正侧方、内外移位，还可通过使用骨膜剥离器切口内整复跟骨结节及支撑骨块（载距突骨折），恢复跟骨高度及内侧壁；
然后直视下复位后关节面，克氏针由外向内临时固定后关节面；
最后克氏针临时固定跟骨结节与支撑骨块。
若载距突移位，以距骨后关节面为基准，应首先复位载距突，从足底打入克氏针固定于距骨（如图 2）。Brodèn 位透视或关节镜下检查复位关节面情况。
图 2 临时克氏针固定顺序
若累及跟骰关节面，在不影响髓内钉置入的位置，平行跟骰关节面经皮 4.0 mm 松质螺钉固定。
3. 置入髓内钉
外侧跟腱附着点旁做一纵行 1 cm 切口，打入导针朝向跟骰关节面中心，距离关节面 0.5 mm，置入髓内钉，经瞄准器首先打入锁定支撑骨块的导针，依次打入其他导针；依骨折情况最终三个方向锁定髓内钉。
4. 术后处置
术后复查 CT 评价骨折复位及髓内钉情况。术后第 2 天行足踝关节主被动活动度锻炼；术后 6~8 周部分负重。
术后对患者随访发现，无术中并发症发生，仅 2 例（1.9%）发生浅表切口坏死，1 例 Gustilo/Anderson II 型发生深部感染；除那 1 例发生深部感染外，其余所有患者术后个 3 月骨折愈合。
Böhler 角术前平均 7.3 度，随访 3 月患者全负重后平均 31.2 度，随访 6 月平均 28.7 度；CT 扫描显示后关节面下沉术前平均 5.3 mm，术后 0.7 mm；AOFAS 评分随访 6 月平均 89.5，随访 12 月 92.6。随访 1 年内未见到复位丢失或松动，无有症状的距下关节炎发生。
图 3 术前、术后对比
作者认为，C 型跟骨髓内钉结合小切口入路治疗跟骨关节内骨折结果令人满意的，能从很大程度上降低切口并发症发生率，是个可以尝试的方法。但是需要注意的是，髓内钉本身的设计不是复位骨折，所以在使用前需先行解剖复位骨折，在骨折复位良好的基础上才能选用髓内钉。而对髓内钉无法进行坚强固定的病例，如载距突骨折已粉碎的跟骨骨折则不适用。
