手术技术:锁定髓内钉治疗跟骨关节内骨折

2016-08-29 20:55 来源:丁香园 作者:黄立
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移位的跟骨关节内骨折(DIACFs)最佳治疗方法仍存在较大争论,并不存在某一单一的方法适合治疗全部类型跟骨关节内骨折。目前相关研究显示 DIACFs 扩大外侧入路钢板内固定术长期随访效果良好,可提供恰当的跟骨形状和关节面复位;但软组织并发症包括血肿、皮肤坏死、软组织感染及跟骨骨髓炎发生率,文献报告高达 25%。

因此很多其他技术方法被推荐,包括关节镜下或透视下经皮复位固定技术、外固定技术、有限切开或跗骨窦入路技术等。

早在 1888 年 Gussenbauer 报道了跟骨髓内技术,但相关结果未提及。目前文献报告采用跗骨窦入路+跟骨锁定髓内钉技术早期结果令人鼓舞,但缺乏随访结果。德国 Hans Zwipp 教授等人报道了该技术、并发症发生率、影像学及功能评价等,结果发表在 J Orthop Trauma 上。

使用一种 C 型跟骨髓内钉,直径 8 mm,长度 65~85 mm 不等,可提供三个锁定方向:锁定支撑骨块(载距突)、垂向锁定跟骨结节、外侧锁定跟骨结节及前侧。纳入 2011 年 2 月~2013 年 12 月,3 个创伤中心,103 位患者共 106 例 DIACFs,由 4 位高年资医师完成手术,均采用 C 型髓内技术。患者平均年龄 45 岁,术前拍 X 线片,CT 指导分型。

手术方法

1. 患者取侧卧位(患侧向上微曲,对侧下肢屈曲以不影响透视),91 例采用跗骨窦切口复位,15 例采用关节镜下或透视下复位。跗骨窦切口起自外踝尖下横行朝向第 5 跖骨,长约 3 cm,注意保护腓骨肌腱,显露距下关节(如图 1)。

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图1 跗骨窦切口直视下所见

2. 复位骨折

  • 跟骨结节或舌状骨块经皮打入 6.5 mm Schanz 钉,连接 T 型把手,辅助复位;

  • 通过操控 T 型把手纠正侧方、内外移位,还可通过使用骨膜剥离器切口内整复跟骨结节及支撑骨块(载距突骨折),恢复跟骨高度及内侧壁;

  • 然后直视下复位后关节面,克氏针由外向内临时固定后关节面;

  • 最后克氏针临时固定跟骨结节与支撑骨块。

  • 若载距突移位,以距骨后关节面为基准,应首先复位载距突,从足底打入克氏针固定于距骨(如图 2)。Brodèn 位透视或关节镜下检查复位关节面情况。

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图 2 临时克氏针固定顺序

若累及跟骰关节面,在不影响髓内钉置入的位置,平行跟骰关节面经皮 4.0 mm 松质螺钉固定。

3. 置入髓内钉

外侧跟腱附着点旁做一纵行 1 cm 切口,打入导针朝向跟骰关节面中心,距离关节面 0.5 mm,置入髓内钉,经瞄准器首先打入锁定支撑骨块的导针,依次打入其他导针;依骨折情况最终三个方向锁定髓内钉。

4. 术后处置

术后复查 CT 评价骨折复位及髓内钉情况。术后第 2 天行足踝关节主被动活动度锻炼;术后 6~8 周部分负重。

术后对患者随访发现,无术中并发症发生,仅 2 例(1.9%)发生浅表切口坏死,1 例 Gustilo/Anderson II 型发生深部感染;除那 1 例发生深部感染外,其余所有患者术后个 3 月骨折愈合。

Böhler 角术前平均 7.3 度,随访 3 月患者全负重后平均 31.2 度,随访 6 月平均 28.7 度;CT 扫描显示后关节面下沉术前平均 5.3 mm,术后 0.7 mm;AOFAS 评分随访 6 月平均 89.5,随访 12 月 92.6。随访 1 年内未见到复位丢失或松动,无有症状的距下关节炎发生。

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图 3 术前、术后对比

作者认为,C 型跟骨髓内钉结合小切口入路治疗跟骨关节内骨折结果令人满意的,能从很大程度上降低切口并发症发生率,是个可以尝试的方法。但是需要注意的是,髓内钉本身的设计不是复位骨折,所以在使用前需先行解剖复位骨折,在骨折复位良好的基础上才能选用髓内钉。而对髓内钉无法进行坚强固定的病例,如载距突骨折已粉碎的跟骨骨折则不适用。

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编辑: 刘芳

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