齿状突前路螺钉固定能保留 C1～2 的旋转功能，文献报道骨折融合率为 88%～100%。
2014 年 Markus R 等研究人员在 The Journal of Bone & Joint Surgery（ Am）杂志上发表了一篇关于前路螺钉固定治疗齿状突骨折外科手术技术教程。文中分六步详细介绍了该外科技术的要点、术后随访、适应证及注意事项。
文章强调，只有Ⅱ型骨折适合直接前路螺钉固定，且更推荐采用单枚空心螺钉固定。
第一步：病人术中体位的摆放
1. 术中必须拍摄最佳的前后位以及侧位 X 线片供术者参考。
2. 术中必须保持张口位。
3. 手术开始前，骨折尽可能实现复位。
4. 颈椎尽量过伸以获得齿状突基底部最佳的显露。
5. 如果颈椎无法实现过伸位——例如伴齿状突头侧端骨折块后移的过伸性骨折——那么可考虑将病人头部相对其躯干向相反方向平移。
6. 将病人头部固定在尽可能稳定的部位。作者采用的是 Mayfield 头架（如图 1、2 所示）。
图 1
图 2
第二步：手术入路
手术采用标准的手术入路，暴露气管前层时无须损伤任何重要的解剖结构。
第三步：螺钉的入点
1. 最佳的进针点位于 C2 椎体基底部的前下缘。因此，必须显露 C2-C3 椎间盘的前缘。（如下图 3、4 所示）
图 3
图 4 黑色箭头所示，在手术前阅读轴向 CT 片时仔细观察 C2 前脊，术中须以此作为判定进针点的解剖标志
2. 在颈椎前后位以及侧位透视下确认进针点。
3. 在 C3 上终板的前上缘至 C2 进针点之间滑动导针以寻找最佳的螺钉入点位置。
第四步：螺钉的放置
1. 首先置入 1.8 mm 直径的克氏针作为导向，导针的方向应朝向齿状突尖端的稍后方。随后置入直径 3.5 mm 或者 4 mm 的空心螺钉。一定要在前后位以及侧位透视监测下缓慢向头侧推进导针。
2. 在透视监测下沿导针方向放置空心钻并缓慢推进直至穿透骨折端。切忌空心钻穿破齿状突头侧皮质，以避免导针跟着空心钻一起退出。
3. 测量所需的空心螺钉长度并与术前 CT 的测量结果进行比对验证，防止误差。注意空心螺钉需穿破齿状突顶端的皮质骨（便于下一步骨折端加压）。
作者的多数病例均采用单枚空心螺钉固定，如图 5 所示，空心螺钉位于齿状突基底部的中央朝向头侧，其尖端刚好穿破齿状突尖端的后侧骨皮质。为何推荐采用单枚螺钉呢？作者认为，如果要在距离 C2 中线 5 mm 位置分别置入两枚螺钉，很难在基底部找到合适的进钉点。
图 5 为空心螺钉位于齿状突基底部的中央朝向头侧，其尖端刚好穿破齿状突尖端后正中骨皮质
但除了安全因素，两枚螺钉是否能增加术后稳定性呢？ 2012 年英国皇家外科医师学会的 Gang Feng 等研究人员在 Clinical Orthopaedics and Related Research 杂志上发表了一篇生物力学研究，结果显示一枚螺钉和两枚螺钉在齿状突骨折的固定中可以发挥同样的稳定作用。因此单枚螺钉足矣。
4. 当确认骨折以及导针的位置无误后置入合适的空心螺钉。注意在影像透视下观察螺钉及导针的位置。
5. 在进行任何一项上述操作时都需注意拧入装置没有将周围软组织卷入。
6. 拧紧螺钉对骨折间隙加压。
第五步：关闭伤口
1. 完成螺钉置入后冲洗手术区域。
2. 彻底止血是减少术后并发症（如血肿压迫气管）的关键。
3. 切开后的颈阔肌必须精确对位闭合，否则将影响术后瘢痕的美观。
4. 深层无需完全闭合。
5. 伤口引流并非必需选项（作者通常不放置术后引流）。
6. 推荐皮内缝合以减少对病人外观的影响。
第六步：随访
1. 除非护理的需要，病人术后应持续佩戴硬质颈托 6 周，术后应该定期进行影像学复查评估。
2. 术后 2、6、12 周及术后 6、12 个月复查颈椎标准前后位及侧位 X 线片。术后 12 周行 CT 扫描。
要点
1. 适应证
年龄小于 75 岁的 Anderson 分型Ⅱ型不稳定性骨折。
如何判定骨折稳定性？作者从 CT 扫描以及颈椎矢状位过伸过屈位 X 线片两个方面解释了齿状突骨折不稳定判定的标准。
图 6 为 CT 扫描下稳定性判定标准。A 为初始移位大于 5 mm（箭头所示）提示不稳定；B 为初始移位小于 5 mm（箭头所示）提示稳定性尚可；C 为初始成角大于 11 度（红线所示）提示不稳定；D 为初始成角小于 11 度（红线所示）提示稳定性尚可；E 为初始骨折间隙大于 2 mm（箭头所示）提示不稳定；F 为初始骨折间隙小于 2 mm（箭头所示）提示稳定性尚可
图 7 为两个病人的颈椎矢状位过屈过伸位 X 线片。黑线为上下椎中线。第一个病人的过屈过伸位 X 线片提示不稳定骨折（A 和 B），其中线分离超过 2 mm。第二个病人的过屈过伸位 X 线片提示稳定骨折（C 和 D），其中线分离小于 2 mm
2. 禁忌证
（1）病人年龄超过 75 岁。
作者解释了他之所以将 75 岁作为是否施行前路螺钉固定手术的年龄节点是依据其临床经验。但他同时指出，这不能代表病人骨质的生物学年龄。然而，临床中 Anderson 分型Ⅱ 型齿状突骨折为老年人上颈椎损伤中最常见的类型。
2014 年日本东海大学医学院学者在 Spine J 杂志发表了一项回顾性研究。结果显示，由于寰椎齿状突关节和寰枢椎外侧关节不均衡的退变，使得老年人确实更易发生 Ⅱ 型齿状突骨折。
2013 年瑞士波恩大学的 Kohlhof H 等学者 Spine J 杂志发表了一项回顾性研究，他们对 24 例 Anderson 分型Ⅱ 型齿状突骨折老年病人（平均年龄 81 岁）施行前路空心螺钉（骨水泥增强）术，术后并发症发生率较低。这为合并骨质量较差的老年齿状突骨折病人的治疗开辟了除后路固定之外新的途径。
（2）Anderson 分型Ⅲ型骨折。
为了说明为何 Anderson 分型Ⅲ型骨折不适合前路螺钉固定，作者出示了一张齿状突骨折的原理图（图 8）。
图 8 为 C2 以骨折线为界分为头侧块（Cr）以及尾侧块（Ca）。A 为 Anderson 分型 Ⅱ型骨折，该骨折类型有较好的螺钉进针点；B 为 Anderson 分型 Ⅲ型骨折合并椎体前缘粉碎，Ca 缺乏良好的螺钉进针点，其进针部位明显小于图 A 所示的Ⅱ型骨折，增加了进针的难度
（3）C2 椎体及侧块的溶骨性缺损。
图 9 为 作者列出了齿状突骨折处理的流程图
陷阱与挑战
1. 必须确认前脊的位置（图 4）。
2. 如果病人为反向的Ⅱ型骨折，颈椎处于过伸位，此时难以通过常规方法良好地显露螺钉进钉点。对于这类病例，可以考虑将头部相对躯干向相反方向平移，以改善显露。
3. 对于短颈或者高胸廓的病人，往往很难调整到最佳的螺钉放置角度。此时应该考虑改为后路手术。
来源：JBJS Essent Surg Tech, 2014 May 14; 4 (2): e9：Treatment of Dens Fractures with Anterior Screw Fixation
作者：厦门大学附属成功医院骨科 黄哲元
