髋臼粉碎性骨折历来是创伤骨科治疗的难题，骨盆周围复杂的血管及神经结构，暴露困难，置钉区域少等均为髋臼周围骨折的解剖复位带来了困难。而复杂髋臼骨折，因遭受的严重暴力关系，在前柱或后柱等发生粉碎性骨折的同时往往合并有髋臼四方体及髂耻粗隆的骨折，这类骨折进行髋臼复位后因骨折复位不良而容易出现后期髋关节股骨头磨损等。如何有效地处置该类型骨折是目前研究的热点。
目前一种较为有效的方法是采用髂耻重建钢板+T型弹性钢板90-90度交叉进行骨折内固定。重建钢板放置靠近耻骨上方，横跨髂耻粗隆骨折区域，沿弓状线略上方放置在骶髂关节前方。在髂耻重建钢板下方放置T型弹性钢板，对四方体区域进行支撑（如图1）。但该手术方法存在一个问题：髂耻重建钢板可以进行髂耻粗隆骨折坚强固定，但不能对T型钢板进行有效支撑；而若将髂耻钢板放置在耻骨上支略下方，沿骨盆线，可以对T型钢板形成强力支撑，但髂耻粗隆骨折得不到有效固定，来自印度的创伤骨科医生运用髂股入路对90-90交叉钢板（耻骨下重建钢板+T型弹性钢板）治疗髋臼粉碎性四方体合并髂耻粗隆骨折钢板放置方法进行了改进，将重建钢板放置在耻骨上支略下方，形成对T型钢板的有效支撑，同时微调T型板的放置位置，在对四方体进行支撑时可以对髂耻粗隆进行有效固定（图2）。研究者将技术成功运用在36例患者中，术后至少随访2年，获得了较好的手术效果，近期他们在Injury杂志上将该手术技术进行了总结发表，现将该技术详细介绍如下。
图1：骨盆模型示传统弹性钢板支撑四方体合并髂耻粗隆骨折。髂耻钢板对髂耻粗隆骨折进行固定，而T型钢板放置在髂耻钢板下方，依靠髂耻钢板的力量，T型钢板的长臂一端螺钉固定于髂骨上，短臂对骨折四方体进行支撑。
图2：骨盆模型示改良后的弹性钢板支撑四方体合并髂耻粗隆骨折。髂耻钢板位置略在耻骨上肢下方，沿骨盆线，成为耻骨下解剖重建钢板，不经过髂耻粗隆，而T型钢板进行塑形，折弯超过90度，放置在耻骨下解剖重建钢板下方，长臂部位放置螺钉对髂耻粗隆骨折块固定，短臂对四方体骨折块进行支撑。
技术方法：
患者仰卧位，患侧消毒，铺巾时将整条患肢暴露，以便手术过程中可以自由的移动患肢以配合复位（图4A），术前注意留置导尿和预防应用抗生素。
前柱骨折通过髂股入路进行复位。沿髂嵴部位作手术切口，向下经过髂前上棘，延伸至大腿的前外侧，注意因髂嵴部位瘢痕愈合后会有较明显不适感，切口部位不宜直接贴近髂嵴，而应当在髂嵴的上方或下方。切开阔筋膜，暴露阔筋膜张肌和缝匠肌之间的手术界面，此时要注意保护在其浅表行走的股外侧皮神经。切开深筋膜，暴露髂嵴，在髂嵴内外侧剥离骨膜和臀肌，以获得2.5cm长，1cm深的区域进行髂前上棘截骨术（ASIS osteotomy）（图4B）。在进行截骨术前剥离髂窝内的骨膜，以便后期暴露和牵引。进行髂前上棘截骨后，将截骨后的髂前上棘骨块连同附着在上的附属结构，如髂肌，腹外斜肌，腹股沟韧带，股外侧皮神经，血管神经束等使用Deaver牵开器牵向内侧（图5A）。在阔筋膜张肌及缝匠肌之间可分离出长约12-15cm的手术入路（图3），在分离前注意结扎旋股外侧动静脉的升支（在腹直肌腱膜下髂前上棘下方10cm），此时可以暴露前柱和内骨盆。
图3：在阔筋膜张肌及缝匠肌之间建立的手术工作区域
图4：A，图示髂股入路手术切口；B，ASIS截骨术
图5：A，ASIS截骨术附属结构示意图，牵向内侧；B，使用骨盆复位钳及顶棒进行前柱复位
而后髋关节屈曲，内收，使髋部肌肉松弛以便牵引。剥离髂耻粗隆上的筋膜和骨膜，注意不要损伤髂外血管和闭孔动脉等结构。使用Deaver牵开器牵开内侧重要的血管神经结构，如髂外动脉，闭孔动脉，髂腰肌等。将闭孔内肌悬吊，放置弹性牵引器牵开暴露四方体，此时可完全暴露前柱。若需要暴露关节前，切除髂前下棘附着点上的前方股直肌，可暴露前方关节囊。
骨折复位从髋臼周围向中心进行。周围复位时需完全解剖，若此时不能解剖复位会对后续中心复位带来困难。前柱骨折使用标准骨盆重建钢板或中和钢板。对患侧下肢进行屈髋关节时的持续外侧纵向牵引，使用临时骨盆复位钳及顶棒复位脱位的股骨头，以便复位髋臼壁和四方体（图5B、6A）。使用K式针进行临时固定。使用足够长度的Allis T型钢板（桡骨远端钢板，约4-5孔）进行骨折块的支撑。钢板预弯塑形以符合髂耻粗隆及四方体的解剖结构。T钢板长臂放置在耻骨下钢板下方，依靠耻骨下钢板挤压产生支撑力，T钢板的短臂支撑四方体，该区域内不放置螺钉。T钢板近髂耻粗隆的骨折长臂螺钉孔内置入1-2枚把持螺钉（图6B），该T型钢板作为一个支撑钢板，保持粉碎的髂耻粗隆和四方体的稳定性。在置入螺钉时需要注意保护闭孔动脉等结构。
图6：术中图片。A：经髂股入路使用骨盆复位钳及顶棒进行前柱复位。图示顶棒顶住的Allis-T型钢板已经放置在髂耻粗隆上方；B：耻骨下重建钢板上钉后对下方T型钢板产生压力，使之对四方体起支撑作用；C：腹部辅助切口协助耻骨下重建钢板放置
若在某些病例中，患者骨折复位困难，或髋臼内有游离骨折块等情况，可以切断髂前下棘上的股直肌，暴露髋关节前方关节囊进行直视下的解剖复位。
然后放置耻骨下解剖重建板（图6B）。板长度约9孔-10孔，在放置前进行钢板的塑形，塑形时注意需要轻微的过度弯曲以对T型钢板及未固定的四方体骨折块提供尽可能大的支撑力。解剖重建板后方使用2-3枚螺钉固定，该螺钉固定位置在坐骨结节上方的坐骨支撑区域。在解剖重建板前方，2-3枚螺钉将钢板固定在耻骨上支下方（螺钉长度12-24mm皮质骨螺钉）。若患者的骨折延伸至耻骨上支，则将钢板固定至耻骨联合中线附近。因外侧切口的延伸受到精索的限制，我们采用使用正中Pfannelstein切口（图6C、7）进行耻骨联合的暴露。切开皮肤，沿腹白线纵向分离筋膜及腹直肌，钝性分离腹直肌和耻骨上支附近结构，建立腹膜外工作区域。此时注意保护膀胱，避免损伤。特别注意：分离时需要注意是否存在死亡冠！（死亡冠：髂外动脉或腹壁下动脉与闭孔动脉分支，出现概率月在10%-15%）。经过钝性分离后的空间已足够放置重建板（图6C、7）。在解剖重建板上置入螺钉后可以对T型钢板进行加压，间接对四方体骨折块进行加压支撑（图6 C），可以保持骨折块的相对稳定。透视确认螺钉及钢板位置。后柱骨折可以通过多种技术进行固定，如骨盆复位钳，顶棒，cob elevator，拉力螺钉等。所有内固定结束后，将髂前上棘截骨块使用两枚螺钉固定至原先位置。窗口内放置负压引流管。
图7：耻骨下重建钢板从正中辅助切口插入手术区域内。
共36例髋臼骨折合并四方体+髂耻粗隆骨折患者进行了上述手术治疗。术前常规进行CT及X线检查评估骨折程度（图8，9，10），术后复查X片。术后6周内进行无负重髋关节功能锻炼；后逐渐进行负重锻炼，直至骨折愈合后进行全负重。
图8：A，B，C术前评估，示髋臼前柱粉碎性四方体合并髂耻粗隆骨折，股骨头脱位；D图术后患者髋关节达到解剖复位。
图9：50岁女性，右侧前柱粉碎性四方体合并髂耻粗隆骨折，A，B术前X片及CT重建；C图，90-90度交叉钢板术后患者髋关节达到接近解剖复位；D图，术后6月，患者达到骨折良好的愈合，髋关节复位良好。
图10：40岁女性，双柱骨折和病四方体骨折（A，B）；行髂股入路骨折内固定，因患者合并有较严重髂骨骨折，予加用一块T型钢板；D图，术后1年，骨折愈合，复位良好。
A，B，C术前评估，示髋臼前柱粉碎性四方体合并髂耻粗隆骨折，股骨头脱位；D图术后患者髋关节达到解剖复位。
术后平均随访3.2年（2年-5.5年），随访指标包括：Merle D’Aubigne临床评分和Matta影像学评分。
术后X片检查：30位患者达到接近解剖复位（1mm）；6例患者达到较好解剖复位（1-3mm）。术后无患者出现股骨头的半脱位；所有患者均达到骨折愈合；2例患者出现股外侧皮神经损伤，但术后6月均恢复；3例患者出现髋关节内收肌力减弱，但随访过程中均恢复；2例患者出现Grade I型或II型异位骨化；只有2例患者在随访过程出现创伤骨关节炎而需要关节置换术治疗。
作者分析髂股入路具有如下优点：采用上述治疗骨盆骨折是可以到达骨盆内侧及前柱。联合内侧髂腹股沟入路，可以暴露从骨盆环线从耻骨联合至骶髂关节前缘的广泛区域，进行髂骨线上下髂骨，髋臼上方的髂耻粗隆，四方体骨折等的内固定；而若患者骨折复位不满意，可以切开髋关节囊直视下进行辅助复位；而该手术入路的血管神经因髂前上棘截骨后牵开了可能损伤的重要结构其损伤可能性变小；尽管该手术切口暴露范围较广，但因视野良好，避开了重要的血管神经，手术时间及手术失血均显著小于既往手术，而术后患者的髋臼骨折关节面达到了较高的解剖复位率（表1）。而作者改良后的90-90度交叉钢板技术，耻骨下重建钢板联合T型钢板不仅可以坚强地固定骨折的髂耻粗隆，并能对骨折四方体进行有效支撑，达到良好的解剖复位，延缓术后髋关节骨关节炎的发生。
表1：不同手术入路治疗前柱骨折的预后比较
