股骨骨干骨折在创伤骨科中较为常见，目前临床医生大部分倾向采用髓内钉进行治疗。尽管髓内钉治疗是目前的金标准，但在某些情况下，髓内钉固定并不适合，这时钢板内固定就成为另一治疗选择。但采用钢板内固定的病人，骨折不愈合及钢板断裂的可能性较大。钢板断裂时往往意味着骨折不愈合或畸形愈合，此时对患者进行骨折不愈合治疗时需要拆除原有内固定物，重新进行新的内固定，如更换钢板或者髓内钉系统。反复的手术操作，容易破坏骨折断端血运，进一步加剧骨折不愈合的倾向。如何在钢板内固定失败时尽可能保护骨折断端的情况下对骨折不愈合或畸形愈合进行处理是创伤外科医生面临的一项难题。
Ilizarov外固定架无需切开皮肤软组织，在肢体骨干部位通过打入固定钢针及环形外固定架来对骨干进行固定，普遍用以治疗多种骨畸形，比如下肢短缩，先天性或后天性的肢体畸形，骨髓炎及骨缺损等。鉴于Ilizarov外固定架的上述优点，Ilizarov外固定架治疗钢板断裂后的骨折不愈合成为一个值得尝试的选择。来自土耳其的学者近期就上述技术在股骨骨干骨折不愈合的病例中的应用作了回顾性分析，相关结论发表在orthop trauma上。
2001年1月至2008年3月间共9例钢板内固定断裂后股骨骨干骨折不愈合例入选研究，6例为肥厚性骨折不愈合，3例为萎缩性骨折不愈合。所有患者的骨折均为闭合性骨折，其中3例高坠伤，6例车祸伤，平均年龄22岁，术后平均约29.5周时内固定钢板出现断裂。所有病人在骨折断端均出现了疼痛和畸形，影响学检查提示患者该部位骨折未愈合（图1）。患者前后和侧位成角情况见表1。所有病人均使用Ilizarov外固定架进行畸形矫正而不拆除钢板内固定设备。
图1：骨折不愈合
表1：前后位及侧位成角情况
图2：Ilizarov外固定架
手术技术：Ilizarov外固定架包括远端2个完整的固定环，近端1个5/8固定环及带运动系统的股骨弓（femural arc）。5/8固定环及远端的一个固定环分别固定在距骨折断端5cm的两侧，理论上，要维持骨折断端的足够稳定性，需要在一根骨干上至少有四个平面固定。置入四个平面的支撑棒之后，将固定环沿股骨干轴线垂直方向固定。铰链及运动装置固定于股骨成角突侧（图3）。术后第一天即可以开始下床部分负重行走，锻炼膝关节及髋关节功能。术后第二天开始运用运动加压装置对畸形进行矫正，矫正的幅度每天3mm（4次*0.75mm），当骨干轴线恢复后停止矫正。当矫正结束后，用4根短棒连接5/8环和骨折端近侧的一个完整环，拆除运动矫正装置（图4）。
图3：Ilizarov外固定架的装载
图4：用4根短棒连接5/8环和骨折端近侧的一个完整环，拆除运动矫正装置。
结果：所有9例患者在术后均获得骨折的愈合，并纠正原先存在的骨干成角畸形（图5）。当X片检查提示患者骨折已愈合后拆除Ilizarov外固定架。6个患者出现针道感染，经过局部治疗后均好转。
图5：A：骨干骨折不愈合；B：Ilizarov外固定架应用；C：术后骨折愈合；D：术后随访
研究者认为：对部分钢板内固定进行骨干骨折治疗的病人，因钢板或螺钉固定断裂后而产生骨折不愈合，此类病人进行处理时，通常首先髓内钉，但部分病人，因为螺钉断裂在骨皮质内，较难取出，这时会给髓内钉固定带来一定的难度；而再次采用钢板固定，远期钢板再断裂的可能性仍存在，病人不一定能接受，同时钢板固定，创伤较大，容易加剧骨折不愈合的发生。采用Ilizarov外固定架进行外固定时可以避免上述缺点，并且Ilizarov外固定架相对较为简便，手术过程不复杂，时间短，操作难度较小，术后并发症和其他手术方法比较无明显增加，术后骨折愈合率高，是一个值得推广的方法。
编者：股骨骨干骨折不愈合的治疗在前已经有过相关综述文章进行了系统性分析。但未囊括这类治疗方法。从作者的报道来看，该方法也取得了较为良好的治疗效果。愈合率接近100%。但是我们是不是要问一个问题：这类钢板断裂的病人真的不能用髓内钉进行治疗了么？从文中得知，所有钢板断裂的患者，年龄均不大，在18-32岁之间，损伤均为闭合性。即使合并其他外伤，时间较长，断端骨痂行成，在有限切开复位的基础上仍可以考虑使用髓内钉进行固定。还是有什么其他原因造成了术者选用钢板固定技术？在此又引出一个问题：什么样的病人是钢板内固定的适应症？面对比其他部位高的多地钢板螺钉断裂可能性，我们是不是应该从源头出发，预防为主，能使用髓内钉的患者尽量选用髓内钉而不是依据术者个人喜好进行选择？请广大战友指教。
