简介
髋部关节外骨折指发生于股骨颈关节囊附着部以下至小转子下缘为止区域的骨折，临床上通常称其为转子间骨折或转子部骨折。
据估计在美国每年大约有250 000例髋部骨折病例发生，其中半数为转子间骨折。成功地治疗转子间骨折不仅有利患者本身健康，而且有助于减轻社会及个人的经济负担。在这类骨折的治疗上，骨科医师的职责在于选择恰当的固定器材、准确地复位并可靠地固定骨折。
用于转子间骨折的内固定物总体上区分为髓外（滑动髋螺钉系统sliding hip screws，SHS）或髓内（髓内钉系统）固定装置。
图1 股骨转子间骨折分别以（a）髓内钉和（b）SHS固定
骨折分型
不稳定性转子间骨折不仅通常难以复位，而且骨折复位后的位置主要由内固定装置提供，因此在骨折获得牢固愈合之前容易发生骨折再移位。目前临床上最常使用转子间骨折分型方法是Jensen和Michaelsen改良的Evans分型法，因为这种分型方法能比较充分地判定骨折的稳定性。按照AO/OTA分型标准，两部分（A1型）骨折被认为是稳定性骨折，这与Evans分型判定结果一致。而具有3个或更多骨折块的骨折（A2）被认为是不稳定的，随着粉碎程度的增加，骨折的不稳定程度也随之升高。横型或反转子间骨折（A3）则是所有转子间骨折中最不稳定的。按AO/OTA分型法进行判断，不同观察者之间对骨折分型判断结果的可靠度中等，但相对而言高于按改良Evans标准判断的结果。但临床应用结果显示以AO/OTA分型法不能有效预测骨折的稳定性及术后内固定失败的可能性。因此，骨科医师在术前或术中尽可能探查清楚每一例转子间骨折的个体特点比目前的任何一种分型标准都更为重要。
图2 Jensen和Michaelsen改良的Evans分型法
转子间骨折治疗中不断增加的髓内钉使用量合理吗？
在美国，从2000年至2007年间，转子部骨折的治疗中髓内钉固定的病例数量增加了一倍。而年轻医师在治疗转子部骨折时髓内钉的使用量更是急剧增长，从1999年的占所有内固定材料的3%增加至2007年的67%。他们的理由是髓内钉置入方便迅速，并且髓内钉固定更能保证不稳定性骨折术后的稳定。事实上，相对于钢板而言，髓内钉固定从理论上讲更具优势，比如可能经过小切口置入从而能降低对软组织的损伤以及术后感染的可能性，并且手术时间可能更短，内固定装置也具有更高的机械强度。总体而言，髓内钉较SHS能为不稳定型骨折提供更牢固可靠的固定，可有效对抗内翻应力防止内翻畸形的发生。
但是，Parker和Handoll对所有比较髓内和髓外固定的文献进行荟萃分析的结果并不支持髓内钉具有上述理论优势。他们发现总共3500例病例在采用两种固定方式治疗时，其相应的死亡率、骨不连发生率、感染率、内固定物切出率、失血量、手术时间以及术中透视时间均无显著性差异。以伽玛钉这种最具代表性的髓内钉为例，其手术操作时间、术后继发性内固定物远端骨折、技术难度以及再手术率均明显高于SHS。
因此，该荟萃分析的作者认为：SHS在治疗转子间骨折上比髓内钉系统更好。但是他们也承认，仅仅依据目前所发表的相关文献资料并不能作出可信的结论，而针对不稳定型骨折尤其是反转子间骨折时更是如此。很多文献资料在比较SHS与髓内钉系统时并未考虑到骨折的稳定性情况。因为转子间骨折存在不同程度的不稳定性，而这对于疗效而言是极为重要的影响因素，因此很难对这些文献的结果进行有效的评估。而且目前尚无足够的文献资料对最新型的髓内固定装置的临床使用表现以及与之相关的继发性骨折的发生情况进行评估。
图3 （a）股骨转子间骨折以SHS固定术后即刻X片示骨折复位固定可，（b）大转子外侧壁骨折的存在导致骨折远断端无法控制的内移，骨折部假关节形成，最终导致主钉切出股骨头。
术后髓内钉远端继发性骨折
一般认为，导致髓内钉远端附近继发性股骨骨折的原因与早期髓内钉设计上的缺陷有关，此外也可能与骨科医师对不断发展的相关技术的掌握不足有关。早期报道显示髓内钉固定术后继发性股骨骨折的发生率高得不可接受，其比例高达近16%。第一代伽玛钉为非解剖型设计，其近段外翻角达10o。手术中置入这种髓内钉时相对困难，尤其是入口选择不恰当时更为明显。当髓内钉完全置入髓腔后其尖端可能会紧靠于股骨外侧壁从而导致术中股骨骨折。该术中并发症通常发生于强力击入髓内钉、扩髓不充分或所选择的髓内钉直径偏大时。这种结构的髓内钉在设计上导致置入后容易发生三点负荷的现象，并使得近段股骨-髓内钉形成一个复杂的较高刚度复合体，使应力集中于髓内钉尖端部位，导致在较小的应力作用下即可能发生股骨骨折。此外，在置入锁钉时的技术操作不良也会在股骨骨质上制造出裂纹，在这些部位更易发生骨折。
新一代的髓内钉系统（股骨转子部伽玛钉-TGN，髋部髓内钉系统-IMHS，股骨近段髓内钉-PFN，等）已经较好地解决了上述早期设计上的缺陷。这些新型髓内钉减小了外翻角度，配合术中选择恰当直径的髓内钉、充分扩髓、以及对操作技术的充分掌握，能显著降低术后继发性股骨骨折的发生率。这得到最近发表的文献资料的证实。在此情况下仍然出现的继发性骨折多数源于术者的操作不当。Lenich等的研究证实了第三代髓内钉系统相对于第二代髓内钉的优越性。而目前尚未发现不同的第三代髓内钉系统之间存在明显的差异。1997年之前，以髓内钉固定转子间骨折时发生继发性骨折的可能性是滑动髋螺钉系统的4.5倍。而Bhandari的一项基于25项前瞻性随机研究的荟萃分析结果显示1997年以后这种差别就已经基本消失了。
表1 伽玛钉与SHS固定转子间骨折时股骨骨折的发生率
什么是失败？
基于目前临床上对于稳定性的两部分转子间骨折治疗的相关资料尚未发现过失败的病例，有作者指出“试图以SHS来提高治疗稳定型转子间骨折的疗效是很困难，甚至是不可能（也许还是不道德的）”。而对于不稳定型的转子间骨折，以SHS固定后失败率可高达15%。目前日渐增加的髓内钉系统使用量反应了对这类骨折的治疗选择更加恰当的内固定材料的需求。但操作技术的不良也可能是造成SHS固定后高失败率的部分原因。一些研究发现以SHS固定不稳定型转子间骨折后其失败率能低至4%，这反过来可能提示一些医院（医师）在手术操作中严格遵循了恰当的技术规范。
SHS固定后机械失败的最常见模式是股骨头的逐渐内翻塌陷，伴随螺钉向近侧移位并最终切割出股骨头。手术中将主钉安放于股骨头颈中恰当的位置上有助于防止发生这种并发症。骨折导致的不稳定是非常复杂的问题。
表2 机械性失败与骨折远断端内移程度成正比
股骨大转子外侧壁的重要性
一项包括1039例病例的研究对所有患者均采用SHS进行固定，结果发现导致所有固定失败的机理是一致的，即：骨折远断端相对于近断端的无法控制的内移。在那些最终顺利愈合的病例中，尽管通常都存在远断端一定程度的内移现象，但其移位程度往往极小。骨折远断端的前外侧部分，即相当于股骨大转子外侧部分在骨折复位后与近断端相接触，能有效阻止远断端的内移。但在横形骨折中大转子外侧壁已经骨折，以及为了安放SHS的主钉而于外侧壁钻孔时可能会造成大转子外侧壁的医源性骨折。在这种情况下，不完整的大转子外侧壁失去了其正常的支撑功能，从而容易出现术后骨折远断端内移并最终导致骨折复位固定的失败。此外，如果选择过长的主钉导致其不能完全置入股骨头颈的隧道中，也容易出现主钉的切出。
远断端内移程度的多少与骨折复位固定是否会失败密切相关，当内移程度达到股骨直径的90%时，失败就已经无法避免了。
图4 A2.3型转子间骨折，骨折线延伸至远端，大转子外侧壁遗留量很少，
使用DHS固定术中钻孔时容易导致该部位的医源性骨折。
图5 （a）A2.3型转子间骨折，术前X片显示大转子外侧壁骨质存留量很少，（b）术中透视见骨折复位可，（c）钻孔时导致大转子外侧壁骨折，DHS置入后骨折远断端明显内移，（d）术后复查可见骨折远断端进一步内移，容易发生机械性失败。
图6 （a）A3.3不稳定型转子间骨折。如果选用SHS固定将极易发生图（5）所示的骨折远断端无法控制的内移并最终导致固定失败，（b）使用髓内钉固定则因为其髓腔内中心性固定原理能有效支撑骨折，防止术后失败。
A3 AO-OTA骨折
A3型AO-OTA骨折包括股骨大转子外侧壁骨折的横型转子间骨折以及逆转子间骨折，它们均被认为是明显不稳定的骨折。当以SHS固定这类内折时，由于无法有效控制骨折远断端的内移，其术后失败率可高达40%。除SHS之外，还有一些髓外内固定器材可用于A3型骨折的固定。Medoff钢板允许实现轴向加压而减小骨折断端受到的剪力。此外，也可使用附加转子外侧支撑装置从而替代缺失的大转子外侧壁的SHS对其进行复位后的固定。还有许多作者推荐在A3型转子间骨折使用95o角钢板进行固定，理由是其生物力学特性与转子下骨折相似。这些可供选择的内固定器材似乎能防止以SHS固定后出现的失败。但有两项前瞻性随机对照研究证明对于逆转子间骨折而言，髓内钉固定明显优于髓外固定，表现在髓内钉固定的病例术后内固定失效及再手术率显著低于髓外固定者。因此，在A3型骨折不应使用SHS进行固定。目前需要进一步的研究以明确髓内钉是否优于其它固定器材。
潜在的不稳定性骨折
有一类骨折在术前被划分为稳定型骨折（即AO-OTA A1和A2型），但在术中或术后重新归类为不稳定型者。这主要是因为术中为置入SHS套筒和主钉钻孔时导致的医源性大转子外侧壁骨折。根据影像表现如果骨折远段近端剩余大转子外侧壁的骨质较薄弱或者存在低位（但并不是横型）的骨折线时，可在术前就将这类骨折确定为潜在不稳定性者。
术中操作时很容易造成这类骨折的外侧壁发生医源性骨折，主要原因在于钻孔时使用的钻头直径过大，或者是术中选择的SHS钢板的颈干角与股骨本身的颈干角差异过大。
按AO-OTA分型，A1、A2.1型骨折与A2.2、A2.3型骨折之间在大转子外侧壁骨折的发生率上存在显著差异（3% vs 31%）。外侧壁骨折的存在会导致再手术的相对风险增加8倍。
也有很多大转子外侧壁不完整的不稳定型骨折最终能够顺利愈合，但却被判断为临床和影像学失败的病例。其主要表现是愈合延迟以及术后恢复期间明显疼痛，并伴有患肢短缩及跛行。这类较差的疗效主要源于无法控制的股骨近段骨折断端骨质的塌陷和变形。
以前人们认为大转子后内侧壁的粉碎程度决定着骨折的稳定性，但现在人们已越来越认识到大转子外侧壁才是影响骨折稳定性及防止术后失败的重要因素。
图7 骨折涉及的范围可能比骨折块数的多少更加重要。图示A2.1型骨折（a）由于其存在大块的大转子后外侧骨折块，因此可能比（b）所示的A2.3型骨折更加不稳定。
髓内钉的作用
目前，人们通常认为髓内钉相对于髓外固定装置是治疗不稳定骨折时更加恰当的选择。髓内钉能防止机械性失败的主要原因是它们是髓腔内中心性固定，能够有效防止骨折远侧断端的内移，尤其是当大转子外侧壁缺失时作用明显。
髓内钉能通过有效对抗导致不稳定性骨折变形的力量而保持股骨近端的解剖结构。相关的前瞻性随机对照研究证实髓内钉能更有效地保持骨折复位后的位置。Pajarinen等发现，以SHS治疗AO-OTA的A2型骨折时，股骨颈干角减少程度、股骨颈缩短程度、以及髋关节偏心距减小程度等几个方面均明显大于以髓内钉固定时。Hardy等也发现使用SHS时主钉的滑动及下肢短缩程度明显增加，在不稳定性骨折中表现更为明显。当患者以髓内钉固定术后运动能力更好可能至少部分源于髓内钉能更好地保留下肢长度以及正常的髋关节功能。Hardy等在一项对比研究中发现髓内固定术后第1月和第3月时运动功能明显优于SHS，但在术后第6月和12月时则无显著差别。但如果仅仅针对不稳定型骨折时，则在术后所有时间点上的检测结果均存在明显差别。Leung等发现对转子间骨折，尤其是不稳定型骨折以伽玛钉固定术后到下肢完全负重的时间上明显缩短。其它对于不稳定型或所有类型转子间骨折的比较研究的结果证实了上述结论。但也有一些研究通过比较患者术后恢复期间的各种指标后并未发现髓内和髓外固定方式之间存在明显差别。这可能是因为这些研究未将不稳定型骨折进行独立的研究，以及术后康复措施的巨大差异，而且患者之间不同的健康状况也能对治疗效果产生不可预测的影响。
目前的骨折分型法和治疗选择
任何一种骨折分型方法的目的应该在于依据类似的特点对骨折进行分组，每一组内的病例应该需要采用类似的固定方式及治疗思路，并且其预后类似。目前的分类方法主要根据影像学表现将骨折划分为稳定型和不稳定型骨折。其中两部分骨折被认为是稳定的，而三部分及以上的骨折则被认为是不稳定的，但按照目前常用的Evans分型法和AO-OTA分型法判断，其不稳定的程度是有所不同的。 骨折块的数量对于判断骨折的稳定性非常重要，但更重要的应该是骨折粉碎的区域大小。比如说，图7左侧的图像所示A2.1型骨折与右侧图像中所示的A2.3型骨折中哪一个更不稳定就很难确切地区分清楚。
尽管A2.2和A2.3型骨折与A2.1型骨折被划分为同一大类，但它们似乎比后者更加不稳定一些。Palm认为应该将它们单独划分出来，理由是A2.2和A2.3型骨折在切开复位内固定手术过程中更容易发生大转子外侧壁的医源性骨折，从而转变为极度不稳定的A3型骨折。到目前为止，尚无研究探讨过以SHS固定伴随有大转子外侧壁不完整的转子间骨折而顺利愈合病例的影像学特点。临床经验显示股骨大转子外侧壁的完整性能有效防止骨折远断端出现不能控制的内移并最终导致内固定失败。
与此相反的是，股骨大转子顶部即使存在较小的骨折块也容易导致内固定的失败，其原因在于骨折断端紧密接触之前会发生明显的骨质塌陷，并且骨折断端的接触面积也相应减小了。文献报道当股骨转子间粉碎性骨折中当其最近端骨折线造成了股骨颈基底部骨折时，以SHS固定后失败率达到了25%。在这种情况下，由于股骨颈内主钉过长而不能有效固定骨折以及持续存在的牵拉效应导致的骨折不愈合是固定失败的最常见原因。对于这种类型的骨折，以SHS固定时更适于选用套筒较短的钢板以为主钉提供更长的滑动距离，从而获得良好的骨折断端接触加压。如果以髓内钉固定这类骨折则可能因为骨折部的牵张分离应力而更容易出现失败。
图8 图示A2.3型骨折，其大转子外侧壁剩余骨质非常薄弱（a），以SHS固定时术中致其医源性骨折（b）。但该例骨折并未发生远断端内移并最终顺利愈合。
结论——展望
SHS仍然是治疗稳定性股骨转子间骨折（AO-OTA A1型）的有效器材之一。而髓内钉则更适用于极不稳定的A3型骨折。而对于A2型骨折，在选择固定方式的时候应该充分考虑到每一例骨折是否存在容易导致SHS固定后失败的特点。一般而言，严重的粉碎性骨折或外侧壁存留部分较少时，以SHS固定后容易出现失败。
今后需要设计前瞻性随机对照研究来比较髓内钉和髓外钢板系统在固定不稳定型A2.2和A2.3（不包括A2.1型）骨折时的疗效。同样这些研究也需要探讨髓内钉在保留股骨近端正常解剖结构上是否更有优势，以及术后患者运动功能及髋关节功能是否能恢复得更好。
Evolving concepts of stability and intramedullary fixation of intertrochanteric fractures—A review
