图6-A至6-D 股骨转子下螺旋形骨折钳夹复位髓内钉内固定的术中影像，6-E 扩髓时用复位钳维持复位的术中照片。
应用经皮技术置入导针，至于从大转子尖还是梨状窝进针则取决于术者的习惯（图6-B）。拍摄正侧位X线影像，确认导针的进针点及其在近折端的轨迹，且失状位上导针在股骨内的位置不偏前也不偏后。接下来，参照导针的位置做一小切口，常规在软组织护套的保护下用开口椎开口，插入球头导针，穿过骨折端直达股骨远端，确认其位置良好并测量长度。逐级扩髓直至髓腔内壁出现振动，作者倾向于选用比该髓腔锉直径小1.5至2mm的髓内钉。扩髓过程中维持骨折复位非常关键，这样可避免扩髓通道偏离，防止插入髓内钉后出现对线不佳。如骨折复位维持良好可将髓内钉插入穿过骨折端（图6-C）。近端锁钉有多种置钉方式，这主要取决于骨折的形态以及术者的习惯。如果骨折线向近端延伸或累及小转子，作者倾向于将近折端的锁钉置入股骨头，形成所谓的股骨头-颈-髓内结构（图7-A）。如果骨质量较差，或骨折粉碎严重，通常选用具有大直径中心加压螺钉的髓内钉。对于简单骨折或骨质量良好的患者，则可选用普通的小直径锁定钉即所谓的重建钉（图7-B）。触诊骨折端或在正侧位X线影像上目测皮质的厚度，以判断肢体的长度和旋转情况，并进行适当的调整。如果必要的话，放松牵引，以免骨折端分离，然后应用常规的徒手技术锁入远端的锁钉。作者对所有转子下骨折都倾向于置入静态锁钉，远端通常置入两枚锁定螺钉。
图7-A 正位X线片显示股骨转子下骨折，应用带有单枚大直径股骨头颈加压螺钉的髓内钉，复位良好，固定满意。
图7-B 股骨转子下骨折应用所谓的“重建钉”进行固定，术中影像所示为近端锁定螺钉的构形。
至此，可从骨折端撤出复位钳。对于简单的横行或短斜行骨折，一般不需要再做其他处理。我们发现，长螺旋形或长斜行的骨折，尤其是股骨髓腔宽大的患者，复位钳撤出后偶尔也会出现“弹开”的现象。如果存在这种情况，作者可能通过切口用单股钢丝环扎骨折端。值得注意的是，环扎钢丝时不要进行广泛的剥离或在内侧进行任何牵拉。应用新型的钢缆穿通工具，在非常小的切口内便可完成这一操作。通常都无须另外进行分离。另外，不要进行多道钢丝环扎，这一点也是很重要的[18]。一般来讲，捆扎钢丝的最佳位置恰位于骨折复位时复位钳夹持的位置。最后拍摄正侧位X线影像，对整体结构进行评价，确认所有内置物的长度以及位置均恰当。应用可吸收线缝合筋膜及皮下组织关闭创口，根据术者的习惯，可能缝线或不锈钢皮钉关闭皮肤切口。
重要的概念
适应证：
“高位”，或很靠近端的股骨转子下骨折，典型的移位方式为屈曲、外展同时外旋。
转子间骨折延伸至转子下，通过常规的闭合方法不能复位者。
长斜行或螺旋形股骨转子下骨折，通过常规的闭合方法不能复位者。
禁忌证：
无。
易犯的错误：
为了放置多个复位钳或捆扎多道钢丝而进行广泛的显露，剥离过多的肌肉附着，影响骨折端血供进而导致骨折延迟愈合或不愈合。
近折端存在内翻和外旋复位不良。
没有确切地把持近折端而导致进针点偏外。
置入远端锁钉之前没有放松牵引，导致骨折端分离。
Clamp-Assisted Reduction of High Subtrochanteric Fractures of the Femur: Surgical Technique
