对于创伤骨科医生而言，股骨转子下骨折的治疗仍是充满挑战的。这一解剖部位承载的拉应力和压应力在整个人体的骨骼中是最大的。与钢板相比，髓内固定在力学上存在明显的优势，因此髓内钉内固定已成为股骨转子下骨折的首选方案[1-12]。然而，在肌肉的牵拉作用下，较短的近折端往往呈屈曲外展外旋畸形（图1，2-A和2-B）[13-16]。这一畸形使髓内钉固定的难度明显增加，尤其是髓内钉进针点以及扩髓通道的掌握通常非常困难[17]。本文介绍的钳夹复位技术，可较好地操控和复位近折端，有利于在短小的近折端找到准确的进针点。对于这一具有挑战性的损伤，应用该方法可实现准确的复位和髓内钉确切的固定，手术操作明显简化。前期的临床研究证实，该手术方法骨折愈合率非常高，且相关并发症的发生率也很低。
图1 股骨转子下骨折，典型的移位方式为屈曲、外展同时外旋。
图2 股骨转子下骨折的正位（2-A）和侧位（2-B）X线片显示骨折典型的临床畸形。
手术方法
患者仰卧于可透X线的骨折手术床上（牵引床），作者倾向于将骨折肢体应用牵引靴牵引，而对侧肢体取截石位，这一体位便于操作，对助手的需求很低，并且投照真正的侧位影像也很方便。或者，术者也可以根据自己的习惯，应用普通的可透X线的手术床，患者取平卧位。静脉内预防性应用抗生素（一般用一代头孢，如头孢唑啉），患肢常规消毒铺巾。良好的肌松非常必要，这对于近折端的复位很有帮助。接下来在X线监控下，将肢体向远端牵引，通过手法按压近折端，尝试进行轻柔的闭合复位。如果应用这一方法骨折顺利复位，则可按照常规闭合置入髓内钉。而对于高位股骨转子下骨折而言，近折端通常移位明显，应用上述方法往往无法获得满意的复位，此时，可在大转子外侧突起稍远侧做一个大腿外侧的小切口，切开筋膜，沿肌纤维的方向用手指钝性分离股外侧肌。在绝大多数情况下，由于骨折移位，这一部位的肌肉早已被剥离。不必清除骨折端的血肿，使其留在原处即可。
将复位钳，一般用具有大齿的持股钳，放置到近折端的骨干部分（图3）。值得注意的是，此时不要对骨折端进行任何的深部牵拉或直接显露。只需将复位钳插入切口，直至碰触到骨折端以后，再用复位钳夹紧。参照高位股骨转子下骨折典型的致畸应力，对近折端进行反向复位。换而言之，用复位钳将近折端后伸、内收同时内旋。事实上，从我们的经验来看，可将较短的近折端过度内收，此时大转子尖端以及梨状窝的位置对于进针点以及导针通道的确定都是很有帮助的（图4和5）。这一方法对于转子下骨折块较短且横行的骨折非常有用。如果骨折形态为长斜行或螺旋形，则可进行解剖复位，并用复位钳夹持（图6-A至6-E）。接下来可将整个肢体内收，以便插入髓内钉。
图3 应用与致畸应力相反的力量钳夹控制近折端。
图4 近折端过度内收，有助于导针从进针点（箭头）插入。
图5 正位X线影像显示钳夹控制较短的近折端。
（待续，精彩图文见下页。）
Clamp-Assisted Reduction of High Subtrochanteric Fractures of the Femur: Surgical Technique
