据文献报道，初次全髋关节置换（THA）术后股骨假体周围骨折的发生率小于1%，而翻修THA术后则介于1.5%到4.2%之间。目前临床上广泛使用的分型方法是Duncan等提出的温哥华（Vancouer）分型法，它按骨折部位的不同将假体周围骨折分为A、B1-3、C型。其中B2和B3型伴随有假体的松动，文献报道其发生率最高达82%。因此在处理B2和B3型假体周围骨折的同时还面临重新可靠地植入假体的难题。在翻修术中同样可以采用骨水泥固定或非骨水泥固定两种方式，但因为骨折的存在会导致骨水泥型假体固定可靠性欠佳，并且在植入假体时容易挤压骨水泥侵入骨折间隙而影响骨折愈合。有报道称，以骨水泥假体翻修后31%的病例出现骨不连，15%的病例发生再骨折，另有15%的病例出现永久性骨缺损；相应地，只有7%的生物型假体翻修术后出现再骨折。因此多数关节外科医生倾向于选用生物型假体进行温哥华B2，B3型假体周围骨折的翻修。
Fink B等在2004年至2007年间共翻修处理了32例温哥华B2型（22）和B3型（10）假体周围骨折的病例，并对本组病例进行了前瞻性随访研究。所有病例均使用组合式非骨水泥股骨柄（Zimmer公司Revitan Curved远端带沟槽的锥形柄假体）结合改良股骨截骨入路进行翻修，作者认为该方法翻修术后短期疗效良好。其研究结果发表于最新一期J Oorthop Trauma上。
该组病例包括20例男性和12例女性患者，平均年龄67.4 ± 11.6岁（39-90岁）。19例原为骨水泥型假体，13例为生物型假体。其中2例因伴有臼杯松动而同时行髋臼假体翻修，其余病例则未作任何处理或仅更换内衬（23例）。术前股骨骨缺损程度按Paprosky分型法确定10例为2型，15例为3A型，另外7例为3B型。所有手术由同一位医师采用改良股骨截骨入路进行，术中纵行截骨线由股骨近端延伸至骨折部以完全游离股骨近折段外侧骨片，其目的在于使得假体柄不会卡于骨折近段髓腔内而导致远折段压配固定欠佳。本组病例中有7例患者的骨折部位涉及股骨峡部从而减少了远折段的有效固定长度（小于3 cm），对这7例病例除了选用加长股骨柄之外，还将假体远端所有三枚交锁钉予以安放。手术中尽可能选用能获得股骨峡部牢固压配固定的最短长度之假体。假体安装完成后，将近折段外侧骨片复位并以双股1.5mm钢丝予以捆扎固定。该组病例术后随访时间为32.2 ± 10.4月（24-60月），临床疗效以Harris评分（HSS）判定，影像学评价包括骨折及截骨部位愈合情况，假体柄松动或下沉情况。假体固定情况按Engh等的方法判定为骨长入固定，稳定的纤维性固定以及假体不稳定三种情况。综合上述结果，术后疗效按照Beals和Tower标准分为优、良、差三级。
随访结果显示，术后6个月之内骨折及截骨均获得了骨性愈合；按Engh等的标准，28例股骨柄获得骨长入性固定，4例为纤维性稳定固定；随访期内无假体下沉发生；术中失血量平均为990 ± 570 ml（460-2000 ml）；术后Harris评分持续升高，术后3月时为59.2 ± 14.6分，术后6月，9月，12月，18月，24月后分别为66.9 ± 14.8分，72.1 ± 15.4分，75.2 ± 14.9分，77.6 ± 15.9分，81.6 ± 16.5分；按照Beals和Tower标准，该组所有病例终末随访时的评分均为优秀；术后并发症发生率低。总共1例髋关节脱位，经保守处理后好转；另有1例深静脉血栓形成，经使用双倍剂量低分子量肝素后成功治愈。
图1 74岁女性患者，右侧温哥华B2型假体周围骨折。（A）术前X片显示骨折情况。（B）翻修术后X片显示植入Revitan Curved组合式翻修柄的情况。（C）术后3月X片显示骨折已经愈合。（D）术后3年X片显示假体无下沉现象，骨再生良好。
图2 77岁女性患者，右侧温哥华B3型假体周围骨折，折线涉及股骨峡部。（A）术前X片显示骨折线延伸至股骨峡部。原来用于固定假体周围骨折的双钢板失效。（B）翻修术后X片显示翻修柄远端予以交锁钉固定。（C）术后3月X片显示骨折愈合。（D）术后2年X片显示交锁钉无断裂，假体柄无下沉。
Fink B等认为，按照上述他们所采用的标准化手术方案治疗温哥华B2，B3型股骨假体周围骨折，可以获得可重复的良好疗效，表现在骨折及截骨愈合率高，假体能获得稳定的固定，术后髋关节脱位发生率低，术中股骨骨折发生率低以及术后临床效果良好等多个方面。其主要原因包括以下几个方面：
1、远端固定的生物型假体的优点在于其固定部位在骨折区域远段，从而使得能够利用假体柄桥接骨折，并且假体的稳定性不受骨折固定质量的影响，而且骨折本身也可以不受过多旋转应力的作用而有利于骨折的愈合；
2、组合型假体的使用有以下优点：假体远侧段在桥接固定骨折的同时，其远端能在股骨峡部获得牢固的压配固定；假体近侧段可以有效地调整整个假体组合的长度及其前倾角；
3、改良扩大股骨截骨入路首先有利于术中监测假体远端的固定牢固与否，并且不影响假体安放满意后截骨片的重新固定，其次该方法也有利于取除原骨水泥固定THA假体取除后残留的骨水泥；
4、该组病例所使用的翻修假体柄具有远端交锁钉结构，但只有当骨折部位邻近股骨峡部而导致翻修假体柄远端压配固定的长度不足3cm时，才置入所有3枚远端交锁钉，同时该组病例所使用的假体具有2o的锥度结构。这是该研究与既往一些使用远端交锁钉，但失败率较高的研究相比所不同的地方，可能也是该研究使用此方法获得良好效果的原因所在。
Hip Revision Arthroplasty in Periprosthetic Fractures of Vancouver Type B2 and B3
