开放减压手术一直是治疗腰椎管狭窄症的标准术式，但近年来，不断有新的治疗方法应用于临床，腰椎棘突间撑开内固定技术就是其中一种。棘突间撑开内固定技术由Senegas等最先报道，起初棘突间撑开器主要用于腰椎管狭窄症的开放减压手术，以保持运动节段的稳定性。随着棘突间撑开器的不断发展和改进，许多棘突间撑开器都可通过后路节段性撑开而具有间接减压的作用，如应用最多的X-Stop。目前，关于棘突间撑开器治疗腰椎管狭窄症的研究并不多，而棘突间撑开器的疗效与腰椎管狭窄的严重程度是否相关仍不清楚。
针对这一问题，意大利学者Franco Postacchini等进行了一项队列研究，比较了Aperius棘突间撑开器与开放手术减压两种方法治疗腰椎管狭窄症的成功率，并进一步明确了两种方法的手术适应证。Aperius是美国美敦力公司研发的一款新型的棘突间撑开器，于2007年上市。Aperius也是全球第一款经皮植入的棘突间撑开器，在局部麻醉下便可完成手术操作。
在该研究中，36例患者经手术置入了Aperius棘突间撑开器，35例患者行开放手术减压。两组患者中，严重/中度的中央型/周围型腰椎管狭窄患者的比例相近，单纯间歇性跛行与症状持续不缓解的患者比例也相似（见表2）。作者分别在术后的1、3、6、12个月对患者进行随访，并通过ZCQ（Zurich跛行调查表，Zurich claudication questionnaire）与ODI (Oswestry功能障碍指数，Oswestry disability index )进行疗效 评价 ，最终的随访时间平均为26个月（24–31个月）。
结果发现，Aperius组的患者中有6例疗效较差，在术后2-17个月Aperius棘突间撑开器被取出并行开放手术减压治疗。终末随访时，Aperius组有47%的患者临床疗效较好，其中中度狭窄的患者有60%取得了较好的临床疗效，重度狭窄仅为31%。如果不考虑再手术的患者，其余的患者中也有57%取得了较好的临床疗效。而将ZCQ中患者满意度评分考虑在内，则仅67%的患者对Aperius的疗效满意。同时也证实了，疗效的好坏与跛行症状是间歇性还是持续性没有明显的相关性。通过比较患者术前术后的MRI，Aperius组 71%的患者术后椎管的大小无明显改变，而其余患者的椎管轻度增大。开放性手术减压组，有80%的患者临床疗效较好，较差占20%，其中中度狭窄的患者有69%取得了较好的临床疗效，与Aperius组无显著性差异。而重度狭窄的患者有89%取得了较好的临床疗效，明显高于Aperius组重度狭窄的患者(p<.0001)。
该研究证实，对于严重的腰椎管狭窄症患者Aperius棘突间撑开器疗效较差，只有很少一部分重症患者通过该手术可以缓解症状，开放手术减压在这些患者中优势明显。而对于中度腰椎管狭窄症的患者则可选择性使用，其疗效与开放减压手术相当。此外，患者跛行症状的类型与Aperius棘突间撑开器的疗效并没有明显的相关性，因此，作者认为不能参照跛行的类型来选择手术方式。这一研究将有助于明确Aperius棘突间撑开器的临床使用指征，有助于临床医生根据患者的腰椎管狭窄的严重程度来选择合理的手术方法，以减少并发症和手术失败的发生率。
图 1. 前后位 (左图) 与 侧位 (右图) 影像显示L4–L5 节段植入一12mm厚的Aperius棘突间撑开器。
图2. MRI影像显示该患者为L3–4中央型腰椎管狭窄，置入Aperius进行治疗。左图：术前轴位MRI影像显示黄韧带肥厚（小箭头）突出于椎管内。右图：术后6个月随访时轴位MRI 影像显示黄韧带（小箭头）变薄、椎管内的突出部分变小，硬膜囊增大。右侧关节突关节内的关节液清晰可见（箭头）。大箭头所指为棘突间撑开器。
表 1. Aperius和开放减压患者的临床资料
表2.中央型或周围型椎管狭窄症患者狭窄的严重程度
表3. Aperius 组患者术前、术后ZCQ 与 ODI 评分（平均值）
表4. Aperius与开放减压患者终末随访时的疗效评价
表5. 开放减压组患者术前、术后的ZCQ 与 ODI 评分（平均值）
【编者按】腰椎棘突间撑开器作为一种非融合技术，近年来越来越受到人们的重视，相关的器械有十数种之多，目前国内已引进Coflex、DAIM、Wallis等，而这三种都必须开放手术，一般都会同时进行椎管减压。正因为开放减压，于是有不少学者对棘突间撑开器的疗效提出质疑，认为疗效的改善主要来自开放减压。当然研究最为深入的棘突间撑开器——X-STOP已有多中心随机对照研究，并已有中期随访的结果，疗效令人满意。而上文提到的Aperius和X-STOP都允许局麻下手术，都可以在不行椎管减压的情况下获得较好的疗效。当然，任何技术和器械都要严格掌握其适应证，很显然，症状、狭窄程度很重的患者应该首先考虑开放减压；轻、中度的患者才考虑棘突间撑开。好在Aperius可以经皮置入，在X-STOP的基础上更进一步减少了手术创伤，应该来说是一种值得期待的治疗选择。
Aperius interspinous implant versus open surgical decompression in lumbar spinal stenosis
