宋兵乙：患者男性，23岁，车祸伤，骑摩托车撞上大货车，伤后出现左膝关节肿痛功障，查体左膝髌骨上方横形伤口，约1*5Cm，骨外露，查见患侧下肢末端皮感血供尚可。
病人入院时有休克，经补液及输血800ml后病情平稳，另外合并有左手2－4掌骨骨折和左腕掌侧Barton骨折，Barton骨折和股骨髁上髁间骨折一期手术处理了。术后第五天另外手术处理了第III掌骨骨折。因长度恢复，2和4掌骨骨折没有进一步处理。
请大家讨论诊断，治疗和愈后，以及可能出现的并发症，如何预防和治疗。
伤后于急诊室行左膝上伤口清创缝合。收住院，打胫骨结节牵引，上勃郎氏架，牵引重量4Kg。牵引五天后再次复查X线片及三维CT，嘱病人家属在摄片时最大力气拉着牵引弓牵引，观察牵引复位效果。
侧位没拍到。不知道放射科怎么搞的。
三维重建。
xykiller：几点想法：
1、怎么会没有膝关节片子？
2、考虑骨不连的话，还是想做锁定板，但是看见那么多向后的尖锐骨片，我看还是先做支架吧，等二期，三个月左右再换锁定板。
3、查下肢动脉B超，千万当心动脉。
4、术中做小切口顶几下帮助复位，一味追求微创没有意义，只会增加骨不连几率，但是也别全剥开。
songwenfu：此类骨折是高能量损伤造成的骨折，常伴复合伤，机体失代偿，软组织挫伤等严重问题。手术时间由病人全身状况，伴随损伤，局部软组织和血管等因素决定。
手术治疗的原则：（1）充分保护软组织；（2）关节面的直接解剖复位；(3)间接复位技术，尽量保护骨折块的血运；（4）恢复肢体的力线，长度和旋转；（5）稳固的固定;早期功能锻炼。
手术方式建议：(1)用标准的股骨外侧入路。暴露股骨干及远端关节面。
（2）解剖复位股骨髁部，包括远端的关节面和髌骨股骨沟，克氏针暂时固定，用股骨远端外侧解剖锁定钢板固定远端髁部。
（3）股骨牵开器进行骨折的间接复位。 a 近端和远端植入Schanz螺钉; b 牵开完成骨折的复位;c 用个复位钳夹持骨折部位后，再用股骨牵引器压缩一提供轴向负荷。
（4)螺钉固定近端钢板。
advancedxy：骨干骨折只要纠正旋转，对线可就行，关节面需尽是解剖复位，虽然患者膝盖上方有伤口，但可以考虑外侧进入，尽是复位股骨髁，以螺钉固定，而后纠正股骨旋转，恢复患肢长度（如果骨量缺损多，可以考虑使患肢稍短缩(1-2cm），采用环形外支架固定，将来如果骨不连再作二期植骨，钢板固定定。
yangxiuli01：本患者诊断明确！谈一下自己治疗看法：
1、需排除血管、神经损伤；
2、患者骨折累及关节，且内外髁畸形致股骨膝关节面移位；具有明显手术指证；
3、牵引：由于股骨膝关节面破坏，保守牵引易导致膝关节创伤性关节炎、关节强直，不作首选。
4、外固定架：能较好固定及复位，但股骨内外髁复位困难，术后关节强直问题不能很好解决。
5、股骨倒打钉，由于骨折为内外髁髁间骨折且骨折粉碎，锁定不宜牢固固定，也不作治疗首选。
6、采用MIPPO技术、使用一长锁定钢板（LISS）：术中行胫骨结节骨牵引，恢复股骨长度及力线，外侧切口使股骨内外髁达解剖复位，应用LISS板予以固定，再去除骨牵引；早期可行患肢CPM功能锻炼；减少术后并发症出现。建议为治疗首选。
一点愚见！仅供参考！
宋兵乙：我的担心也是如此长跨度骨折，LISS不能胜任，即使能固定到近端达3－4根螺钉，但自股骨中段以下，整个下肢的重量都靠这3－4根螺钉拉住，内固定物的风险巨大。
另外，LISS来治疗这么一例复杂股骨骨折，以我的能力能否能完成这手术，实在是未知数。如果术中骨折块闭复不成功，错位的比较厉害，断端没有接触，是否作切开复位？
色影无忌：对于这种严重开放性损伤，按DCO理论，一期外固定支架是很好用的，相关专著如创伤骨科等都有论述，我在临床也喜欢用，就是要给病人带来额外的经济负担。
我有个比较激进的想法,不知合适否，大家一起商榷。
髁间虽然有骨折，但并不严重，严重的是髁上部分，那么髁间骨折块复位稳定，就变成股骨下端粉碎性骨折。LISS板近端可能无法有效固定，可选长倒打钉+LISS，因长倒打钉可固定致小粗隆，锁定为矢状面固定，能维持良好的轴线，更符合生物力学，结合LISS的单皮质横向固定，可达到一个3维稳定的固定。先保证骨折愈合和关节功能，不过下肢短缩是很有可能发生的，可后期行截骨延长。
ljg2008：对于此类骨折,个人考虑,单一的任何固定方式,都很难做到解剖复位,坚强固定,早期功能锻炼及骨折一次愈合.作为术者,我们优先需考虑的是,如果我们考虑不能通过一次手术达到目的,就要考虑采用何种方法能做到尽量避免早期并发症,而又能为后续二期手术创造一个好的条件,最终能达到一个相对满意的功能.对于此种病例，我们大都采用的是LISS板来治疗的,不同的是,我们都是急诊做,只要没有手术禁忌,外侧切开,复位股骨髁间骨折后,临时固定,变成髁上骨折后,牵引复位,只要求对线及长度,绝不切开复位,插入LISS板后,远近端置入锁钉,此时,如果中间大的骨折块远离较大时,可用顶棒协助复位,(类似于行闭合复位交锁髓内钉治疗粗隆下骨折复位时),用螺钉于钢板上固定,(仅为让此大骨块尽量位于力线的中线上,而不是为了解决骨块的解剖复位等),因LISS板是解剖型的,所以能维持力线的.术中活动膝关节,根据活动情况及固定情况及患者骨质情况,评估稳定性,判断术后能否行CPM功能锻炼,术后CPM功能锻炼应在镇痛(同行膝关节置换术后早期锻炼时)情况下早期、循序渐进进行,可望获得一个相对满意的膝关节活动度，术后骨不连是预料中的，但不会全部不愈合，只在部分不愈合处二期植骨即可。
看武侠小说时，有人外有人，天外有天说法，对于本例患者，外固定架治疗我认为也可能是一种好的选择，我见过国内顶级专门使用外固定架治疗骨不连、骨缺损医师的手术，有这种感觉，当然，我们也经常用，只是仍是门外汉。
髓内钉治疗也是一个选择，只是固定强度也达不到我们放心早期功能锻炼的程度，原因大家都知道，我不多说了。
最后，还有一个选择，就是髓内钉结合ＬＩＳＳ板，做过人工关节术后假体周围骨折的医师都会想到这个方法的，相对固定强度要好的多，但是我们没有做过。
个人看法，不当之处，敬请指正！
