国际讲师团专题讲座:踝关节骨关节炎治疗

2015-10-29 16:55 来源:丁香园 作者:童勇骏
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随着老龄化社会的到来,和年龄相关的骨关节炎发病率在逐渐升高,骨关节炎严重影响了老年患者的生活质量。近期第四军医大学国际骨科教育学院举办的第一届国际骨科讲师团上,来自美国约翰霍普金斯医院骨科的 James Ficke 教授介绍了踝关节骨关节炎治疗的相关问题。

踝关节骨关节炎主要的原因包括:创伤,炎症和下肢力学因素。其中创伤是踝关节骨关节炎最为常见的原因,原发性的踝关节骨关节炎(OA)较为少见。踝关节和其他关节比较特殊的地方在于踝关节面软骨较薄,仅 1-1.7 mm,这一特征和踝关节外形相适应,可更好的平衡关节内软骨的应力(图 1)。正常踝关节活动度为背伸 20 度,跖屈 50 度。

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图 1. 踝关节内软骨特征

踝关节骨关节炎在 X 线上可表现为关节间隙狭窄,踝关节软骨下骨骨硬化,骨囊肿,周围骨赘形成(图 2)。

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图 2. 踝关节骨关节炎在 X 线上表现

踝关节骨关节炎疼痛依据部位进行分类,包括前方疼痛(上楼梯或爬上时疼痛,前方撞击),后方疼痛(下楼梯或者下山时疼痛,软组织撞击或者距骨撞击),胫腓下疼痛(在不平整的地面行走时疼痛,可能是踝关节轴线不良),后内侧疼痛(创伤后疼痛综合征)。

踝关节骨关节炎治疗的目标是缓解疼痛,纠正畸形并预防畸形进展。

治疗方案可分为保守和手术治疗。

保守治疗方案包括:

1. 药物(对乙酰氨基酚片,NSAIDS,氨基葡萄糖片),其中氨基葡萄滩片在 NIH 的一项研究中发现,和对照组患者相比,对中,重度疼痛,约 79% 的患者有超过 20% 的疼痛缓解。

2. 关节腔内注射,如注射皮质激素,透明质酸等。研究发现,糖皮质激素对踝关节诊断有所帮助,而透明质酸治疗效果临床报道结果不一。

3. 特制支具,如足弓支撑,踝部关节可活动等特征(图 3)。

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图 3. 踝关节的特制支具

4. 康复锻炼。对踝关节骨关节炎的患者,若有以下情况,则康复锻炼的效果较差:小腿腓肠肌萎缩程度>3 cm,髋关节屈曲<120 度,踝关节跖屈<50 度,踝关节背身<20 度,髋,膝,踝关节肌力<4 级。同时若患者行走速度较慢,步态异常,上下楼梯不稳等情况预示患者临床功能预后较差。康复锻炼包括踝关节背伸前后移锻炼(图 4),胫距与距下关节侧方活动锻炼(图 5)。

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图 4,5. 踝关节骨关节炎康复锻炼策略

手术治疗方案包括:跟腱延长术,腓肠肌缩减术,截骨术,踝关节融合术,踝关节成形术。

前两者使用较少,目前临床中应用的主要是后三者。

关节截骨术主要适用与踝关节前方撞击综合征,此病在踝关节前方可有触痛,部分病例体检可发现前方骨赘,踝关节背伸活动受限,踝关节侧位负重位 X 片显示背伸活动减小。这类患者可以行关节镜或关节切开术下唇缘切除术前方撞击的骨刺。共 19 个(905 例)临床研究发现,经唇缘切除术治疗的踝关节前方撞击,超过 70% 的患者对此满意,平均 3 年左右的随访发现约 2/3 的患者出现前方骨赘复发,但无明显关节活动疼痛,此术式可以成为关节前方撞击痛的一种首选方案。

踝关节融合术的手术适应症包括:有症状的中,重度踝关节骨关节炎,保守治疗失败,踝关节变形或不稳定,踝关节周围肌力减退,麻痹,足下垂。典型病例如图 6、7。


图 6、7.49 岁男性,高坠落伤 Pilon 骨折术后 4 年,1 年前内固定拆除,有关节静息疼痛和关节功能障碍等。行关节镜下融合术,3 枚螺钉固定。术后 2 月不负重,促使踝关节融合。术后 6 月患者恢复工作。

行踝关节融合术的技术要点包括:恢复患者合适的下肢力线,踝关节面适度的软骨去除(减少高度丢失),保护患者生物愈合能力(减少对软组织剥离,避免热力对成骨细胞破坏,如可以使用骨刀或刮匙)。踝关节融合的位置选择中立背屈,后足轻度外翻 0-5 度,5-10 度外旋,距骨相对胫骨后移 5 mm。

踝关节术后融合术后可减少疼痛,纠正畸形,作用持久,对关节感染的病例也可适用等。踝关节术后疼痛缓解的效果不一,从 80-100% 不等,但临床功能可得到较好的改善。但缺点也很明显,因为踝关节已经融合,则下肢的正常活动度受限,平常的跑步,上下楼梯,开车,穿鞋子等会受到较明显的影响。踝关节融合术后最常见的并发症是内固定物激惹疼痛,踝关节不融合(10%-20%),感染等。需要提到一个对日常生活比较有影响的情况是患者踝关节融合后无法进行跑步。

因为踝关节融合术会极大的影响患者下肢活动,有学者参考膝关节置换开发出了踝关节置换假体。第一代踝关节假体是骨水泥限制型的,长期预后较差,主要是假体容易松动,二次翻修比较困难。而最近设计的假体(图 8),可最大限度的保留关节活动度,同时减低临近关节应力,降低远期松动的概率。但这种新型假体学习曲线较长,并且踝关节假体寿命稍低,5% 约 78%,10 年约 77%。

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图 8. 新近设计的踝关节假体

踝关节置换的指征包括:保守治疗失败,中至重度骨关节炎(类风关,患者年龄较大,要求较低,同侧后足骨关节炎);禁忌症包括感染,距骨明显的缺血性坏死,下肢神经性疾病,患者年龄较小,活动度较多(因后期可能需要多次翻修)。

典型病例如图 9、10 所示。


图 9、10.59 岁男性,职业是放射科技师,距骨下关节不稳定,出现持续进展的内翻,佩戴踝关节支具治疗 3 年和常规关节腔内注射激素无效,现已出现踝关节的静息痛,行踝关节融合术。术后 4 月,患者功能恢复良好。

与膝关节置换形成统一观点不同,目前临床上对踝关节置换和踝关节融合到底孰优孰劣仍存在较大争议。一项系统评价发现,两者在临床功能预后上相似,包括翻修率(置换 7%,融合 9%),截肢率(置换 1%,融合 5%)。

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编辑: 周薇

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