您是否还在为采用传统入路行全髋置换所带来的问题而备受困扰？术中侧卧体位摆放、破坏外展外旋肌群、坐骨神经损伤、假体放置角度、双下肢长度比较以及术后脱位、活动范围受限、疼痛、下地活动晚、跛行步态......
目前世界各地越来越多的关节外科医生开始采用直接前方入路（DAA），以此作为髋关节置换的微创解决方案。
第二军医大学附属长海医院关节骨病外科主任徐卫东教授做客丁香园微访谈，与大家一起探讨「直接前方入路在初次髋关节置换手术中的应用」，先将微访谈精彩问答整理如下：
@kaisan361：徐教授您好，在本文开头介绍了 DAA 相较传统髋关节置换入路具有非常多的优势，我想请问 DAA 在对手术的选择有无禁忌，或者说 DAA 相较传统术式本身有无不足？另外，希望有机会亲眼看您手术演示，谢谢，祝身体健康，工作顺利！
徐卫东教授：谢谢！目前一般认为 DAA 不适用于过度肥胖 BMI40 以上，畸形较为严重或翻修手术的病例；相比后外侧入路有很大的优势，毕竟是完全经过不同神经支配的不同肌肉之间的间隙，不切断短外旋肌群，体现了微创的理念。但该入路也有弊端，比如一旦术中出现股骨侧的并发症，如大转子劈裂、股骨干骨折等，无法通过向远端延长切口进行进一步处理，此时可能需要重新通过后外侧入路进行操作。
@妙手仁心：徐教授你好。2007 年曾到长海骨科进修，很佩服你的手术。我的问题是：1、DAA 手术是否必须要特殊器械和假体，常规器械和假体能用吗？2、如果常规器材不能用，那么国内现在一般有哪些厂家提供？谢谢！
徐卫东教授：第一个问题，前面已经回答过，除需要特殊的 Offset 扩髓手柄外，无需特殊器械，建议刚开展时尽量选择短柄（近端固定）和带有一定屈度的股骨柄假体；第二个问题，带有 offset 的扩髓手柄，目前国内的几大进口关节器械公司均可提供，但国产公司的情况不太了解。
@朱永峰：徐教授您好，我的问题是: 有术者反应仰卧位直接前入路术中关节脱位复位有一定困难，是否需要特殊牵引床？
徐卫东教授：关节的脱位需要对股骨颈进行常规截骨，截骨后去除股骨头，此时不存在脱位困难的问题。其次，复位髋关节时只需要助手适当的向远端牵引并内旋下肢即可复位，复位困难可能与肢体长度控制不当，旋转中心上移有关，完全不需要特殊的牵引床。
@rosethorn：徐老师，您好，直接前方入路我们也做过，走缝匠肌阔筋膜张肌间隙，确实操作快捷方便，在二刀法移除股骨头后髋臼显露也充分但难点在于股骨侧，每次扩髓都不充分，假体选择偏小，我们是将患肢摆成 4 字体位，尽量外旋內收，但也不理想，对于股骨侧扩髓不充分这个问题您是怎么解決的？
徐卫东教授：首先，在处理股骨侧时，我们需要将患肢充分外旋内收，置于对侧肢体下方，膝关节屈曲 20 度左右即可（扩大可能导致 TFL 过于紧张，有损伤可能），而不是所谓的「4」字。其次，需要彻底松解显露股骨近端，主要是切开后外侧关节囊，同时注意保留短外旋肌群。在彻底显露股骨近端的基础上，将床尾下倾 30 度左右，能够非常方便从容地进行股骨侧的扩髓操作。我个人并未遇到扩髓不充分的情况，推测可能与股骨侧显露不佳，股骨近端外旋外展不够，或开髓角度不当等因素有关。
@balorxu：徐教授您好！我们科室大多做后外侧，少部分做后侧，感觉各有千秋，后侧助手较为轻松、复位也不难，前方入路我们尚未开展，初次开展需要注意哪些关键点？谢谢！
徐卫东教授：具备了一定后髋关节手术的经验，开展 DAA 技术并不难，我个人的体会是需要对髋关节的解剖特点进行系统复习和重新认识，在选择合适病例的基础上，在具备一定器械设备条件的保障下，开展 DAA 应该不会有多大的困难。
@陶医生：徐教授您好！DAA 手术可以作为常规的手术入路不需要特殊器械和假体吗？普通手术床可以做吗？如何缩短学习曲线？
徐卫东教授：首先，在刚开展 DAA 时，建议选择短柄（近端固定）和带有一定屈度的股骨柄，这样有利于股骨侧的操作；其次，尽管各大器械公司均提供了成套的 DAA 专用拉钩，但均可以我们手术室常规的 hohmman、S 等拉钩替代，仅仅是一把带有 offset 的扩髓手柄需要公司提供，尚无法自行解决；只要带有部分折叠升降功能的手术床均可以完成 DAA 手术。 最后提一下如何缩短学习曲线的问题。我个人认为任何一项技术都有学习曲线，最好的方法莫过于增加实践操作的数量，但作为一名医生，我们不应当借助鲜活的患者，在不断的失败和总结教训中完成我们的学习曲线；这一点国外做得比较好，有大量的尸体操作和理论学习班。为此，我们也借鉴了国外同行的经验，在上个月举办了首个理论授课结合尸体操作的 DAA 专项技术练习班，通过 1 天的强化训练，让大家对该技术进行深入学习，不少学员在返回单位后都成功开展了 DAA 技术。因此，我们以后还将定期举办这样的学习班。我相信，通过这样的培训，有助于我们度过学习曲线，真正掌握 DAA 技术的精髓。
@TONYFANG：你好徐教授，前方入路在显露过程中是否得切断股直肌腱？之前我们在行股骨颈骨折固定肌骨瓣转移术的时候，也联合前方入路，为了良好暴露都得切断股直肌腱。
徐卫东教授：股直肌的近端有两个附着点，一是直头，附着于髂前下棘，相对偏内，二是反折头，附着于髋臼前上缘，相对偏外。由于术中需要充分显露髋臼侧，因此股直肌的反折头可能会对术野的显露造成一定的困难。对此，有两个处理方法：1，可以将下肢屈曲约 30 度，可以有效放松股直肌；2，如屈曲后仍然感觉明显阻挡，可以切断股直肌的反折头，一般均可获得良好的视野，目前我还没有遇到过需要切断直头的情况。
@赤名哲子 ：徐教授，您好。请问髋关节 DAA 手术适用于哪些患者呢？
徐卫东教授：我个人认为主要在开展 DAA 的初始阶段，可以选择的患者主要有 3 种：1、相对瘦小，特别是腹股沟皮褶厚度较小的患者（这是我个人的体会），一般文献认为患者的 BMI 应该在 40 以下；2、初次置换手术；3、髋关节没有明显的畸形异常，如强直髋和 III 度以上的 DDH 等。
@luoyan88228：教授好！请问髋关节 DAA 手术的关键难点有哪些？
徐卫东教授：关键难点在于股骨侧的处理，就是术中如何将股骨近端充分的外旋外展以利于扩髓等操作。这一步要求有 3 点：1，设备：手术床尾能够下倾 30 度左右，有利于抬高股骨近端；2、器械：要求带有 Offset 的扩髓手柄，能够避开髂前上棘的阻挡；3、术者：对解剖有充分的认识，能够在术中彻底松解后外侧关节囊，同时又能避免损伤后外侧关节囊后方的短外旋肌群。
@米汀 ：请问徐教授，DAA 只能在初次髋关节置换手术中应用吗？
徐卫东教授：我目前已经开展了初次表面置换、全髋置换和 FAI 等一些非置换手术，尽管已有文献报道将该入路用于翻修等手术，但我个人仍然持谨慎态度。
@夏大先生 ：老师，您好。开展髋关节 DAA 手术需要具备哪些条件呢？
徐卫东教授：我个人认为需要 3 个基本条件：1、手术者自身需要具备一定的 THA 手术量，能够充分理解髋关节的解剖，能够对术中遇到的突发情况随机应变的处理；2、患者具备一定的条件，太胖、高度畸形或翻修手术的一般不适合开展 DAA；3、设备：尾部可以下倾的手术床，带有 Offset 的扩髓手柄是两个必备条件。
@kobe24520 ：徐教授您好，前方入路常见的并发症是哪些？怎么预防呢？
徐卫东教授：并发症主要是在处理股骨侧的时候发生的，包括大转子骨折和干部骨折等，我个人遇到过一例大转子骨折。上述并发症一般都和股骨侧未能完全松解有关，所以术中股骨侧的暴露非常重要，一旦近端外旋外展显露不足，就可能在扩髓时因为拉钩力量过大或扩髓柄角度不当，导致大转子骨折或试模方向不当穿出髓腔。
@coffee2083：徐教授您好，我们没有开展过这类手术，能否就患者的体位设计，术中对于前倾角的掌握等做以简介，谢谢。
徐卫东教授：简单说，DAA 术中患者仰卧位，完全不需要特殊的体位摆放，但对手术床有所要求，需要手术床尾能够下倾，以便于术中处理股骨侧；术中前倾角和外展角的把握比后外侧入路更容易，参照床的水平面即可，一般外展 45，前倾 20 左右。
再次感谢徐教授的分享，更多精彩问答，请点击「直接前方入路在初次髋关节置换手术中的应用」。
